Tradutores: Tatiane B. Ribeiro, Enderson Miranda

 

 

Kile Green, A. Joy Allen1, Jana Suklan1, Fiona R. Beyer2, D. Ashley Price3, Sara Graziadio3

1NIHR Newcastle In Vitro Diagnostics Co-operative, Newcastle University
Newcastle upon Tyne, NE2 4HH
2Population Health Sciences Institute
Newcastle University, NE2 4HH
3NIHR Newcastle In Vitro Diagnostics Co-operative,
Newcastle upon Tyne NHS Hospitals Foundation Trust, Newcastle upon Tyne, NE1 4LP

Correspondência para sara.graziadio@newcastle.ac.uk

 

 

PARECER

A reação em cadeia da polimerase da transcrição reversa em tempo real (RT-PCR) continua sendo a principal técnica para o diagnóstico da COVID-19, embora a radiografia de tórax, tomografia computadorizada e biomarcadores (por exemplo a proteína C reativa (PCR) alta, procalcitonina (PCT) baixa, contagem de linfócitos baixa, IL6 e IL10 elevadas) tenham sido empregados por alguns países para auxiliar no diagnóstico ou para fornecer evidências sobre a progressão mais grave da doença.

Muitas diretrizes clínicas revisadas neste documento se basearam na RT-PCR para o diagnóstico inicial, monitoramento da doença e para auxiliar nas decisões de alta hospitalar. Algumas vezes, os pacientes que inicialmente têm um teste de RT-PCR negativo, porém apresentaram suspeita clínica de COVID-19, são mantidos em isolamento e testados novamente até que tenham um diagnóstico positivo ou um diagnóstico alternativo claro. Os critérios de alta nas diretrizes analisadas sugeriram dois testes consecutivos negativos de RT-PCR durante 24-72h, para minimizar a alta taxa de falsos negativos do teste. Considerando as últimas publicações, estes critérios podem não ser suficientemente rigorosos.

CONTEXTO

O padrão atual para testes e identificação direta da infecção pelo SARS-CoV-2 é o RT-PCR, porém as altas taxas de falsos negativos são comuns. Vários fatores podem contribuir para um resultado falso negativo, tais como a técnica de coleta de amostras, má qualidade/baixo volume de amostras respiratórias coletadas, tempo em que a amostra foi coletada no curso da doença, manuseio e armazenamento da amostra ou limitações técnicas do teste. Isto implica em um alto nível de incerteza nas decisões clínicas ligadas ao isolamento único, isolamento de coorte, bem como a suspensão do isolamento de pacientes e profissionais de saúde. Também há incerteza quanto ao diagnóstico, os antibióticos podem não ser revistos e/ou suspensos em pacientes com RT-PCR negativa inicialmente.

EVIDÊNCIA ATUAL

Neste documento, descrevemos as estratégias das investigações clínicas após um resultado negativo de RT-PCR, conforme diretrizes clínicas da China, Itália, Espanha, Reino Unido e EUA. Em seguida, analisamos as possíveis estratégias para aumentar a acurácia atual dos testes na identificação de pacientes com COVID-19, e também, abordamos o papel dos exames de imagem e dos testes adicionais, incluindo os biomarcadores no sangue.

Ações subsequentes aos testes iniciais negativos de RT-PCRs:

O manual chinês1 incluiu múltiplos testes em seus “critérios de triagem”: RT-PCR, anormalidades da TC, febre e contagem reduzida de células brancas ou linfopenia. Além disso, afirma que qualquer paciente suspeito de COVID-19 que teste RT-PCR negativo deve ser mantido em isolamento único e testado novamente em 24 horas. Após dois testes consecutivos de ácido nucléico negativo e na ausência de manifestação clínica ou suspeita de doença, os pacientes podem ter alta hospitalar. Entretanto, se a COVID-19 não puder ser descartada com segurança com base nas manifestações clínicas, estes pacientes devem permanecer isolados e testados a cada 24 horas até que a COVID-19 seja excluída ou confirmada. Qualquer caso de RT-PCR positivo resultará na admissão e tratamento do paciente com base na gravidade da condição de saúde.

As diretrizes italianas2 mencionaram a radiografia de tórax como um exame radiológico útil de primeira linha, juntamente com a RT-PCR para acompanhamento e avaliação rápida dos pacientes com suspeita de COVID-19.

A orientação da OMS3 sugere a coleta de amostras do trato respiratório inferior (expectoração da secreção, aspirado endotraqueal ou lavagem broncoalveolar em pacientes ventilados) quando disponível em pacientes com exames negativos para as amostras respiratórias superiores (esfregaços nasofaríngeos / orofaríngeos), mas onde permanece a suspeita clínica de COVID-19.

A tomografia computadorizada poderia diminuir a taxa de falsos negativos do RT-PCR?

Apesar das características da radiografia de tórax (RXT) e da TC do tórax serem comuns em pacientes com COVID-19 e os procedimentos serem relativamente simples e com resultados rápidos, a RXT não é aconselhada como uma ferramenta de diagnóstico de primeira linha por si só para a COVID-19, devido a falta de especificidade (outras doenças comuns podem compartilhar as mesmas características). Isto é relatado na orientação do CDC4, entre outras. A RXT também pode se apresentar sem alterações nos estágios iniciais da COVID-19.

A radiografia e tomografia computadorizada de tórax têm sido utilizados na China1 e Itália2 associadas ao RT-PCR para triagem e monitoramento da condição do paciente. No Manual Chinês de Prevenção e Tratamento da COVID-191, os critérios de triagem incluem febre, anormalidades da TC ou contagem reduzida de leucócitos ou linfócitos. Os pacientes que preenchessem estes critérios seriam testados por RT-PCR para confirmação. Nas diretrizes italianas2, foi sugerida a radiografia de tórax ou tomografia computadorizada de tórax para pacientes sintomáticos estáveis ou instáveis, porém o mesmo não foi considerado para pacientes assintomáticos. A orientação da OMS3 destacou os benefícios da RXT e/ou TC para pacientes com pneumonia grave, mas sugeriu a não utilização destas técnicas como única ferramenta diagnóstica de primeira linha, devido às evidências conflitantes publicadas.

A partir das diretrizes da King’s College Hospital – Intensive Therapy Unit (KCH ITU) para cuidados críticos5, as comparações entre TC e RT-PCR destacaram maior sensibilidade da TC e critérios clínicos versus RT-PCR em um estágio inicial da doença, indicando que anormalidades da TC podem aparecer antes da positividade da PCR, embora nem todos os estudos de coorte tenham mostrado esse padrão. As diretrizes da KCH ITU5 indicaram que Guan et al, 20208 encontrou maior sensibilidade na TC do que na radiografia de tórax para opacidades sutis, embora estas alterações sutis possam não ter significado clínico9.

As diretrizes espanholas7 promoveram o uso de equipamento portátil de radiografia de tórax associado ao PCR, triagem de sangue e PCT no diagnóstico da COVID-19. A radiografia de tórax portátil foi preferida devido à facilidade de limpeza e descontaminação em comparação com os equipamentos de radiologia padrão, com o benefício adicional de manter a radiografia disponível para outros pacientes não afetados pelo COVID.

 

Testes adicionais poderiam diminuir a taxa de falsos negativos do RT-PCR?

Os testes múltiplos caracterizados por medidas repetidas e utilização simultânea de múltiplas tecnologias melhoraram a especificidade do diagnóstico. As informações clínicas coletadas para um diagnóstico COVID-19 e exclusão de doenças com sintomas clínicos similares foram consideradas imperativas em uma série de diretrizes. Ainda não está claro como os testes podem ser combinados para orientar o diagnóstico, especialmente naqueles que são RT-PCR negativos10.

A orientação chinesa1 indica que o teste de ácido nucléico é o método de escolha para diagnóstico da COVID-19, com detecção combinada de ácidos nucléicos de múltiplos locais ou amostras, desta forma melhorando a acurácia do teste diagnóstico. Ao testar múltiplos locais ao mesmo tempo, 30-40% dos pacientes com RT-PCR positivo no trato respiratório também tinham vRNA detectável no sangue, com 50-60% expressando vRNA em amostras fecais. A orientação do CDC4 relatou achados similares e indicou que as amostras de trato respiratório inferior podem fornecer melhores resultados do que as amostras respiratórias superiores.

Os exames laboratoriais de anticorpos séricos através de imunocromatografia, ensaios de imunoabsorção enzimática (ELISA) e quimioluminescência foram sugeridos para diagnóstico e monitoramento de doenças com carga viral decrescente à medida que o nível de anticorpos aumentava. O IgM foi detectável 10 dias após o início dos sintomas, com IgG detectável 12 dias após o início dos sintomas.

Adicionalmente, a orientação chinesa1 recomendou testar os pacientes para proteína C reativa (PCR) e procalcitonina (PCT) – a maioria dos casos de COVID-19 apresentava procalcitonina normal e PCR significativamente elevada, sendo que, o aumento do PCR era indicativo de mau prognóstico e doença mais grave. Isto também foi relatado pelas diretrizes do CDC4.

As contagens de linfócitos, testes de IL6 e IL10 também foram mencionados como ferramentas úteis para auxiliar no diagnóstico e manejo da COVID-19. Os pacientes com baixa contagem total de linfócitos no início da doença tiveram um prognóstico pior, a expressão de IL6 e IL10 foi considerada como “útil para avaliar o risco de progressão para condição grave “1.

A diretriz italiana2 sumarizou as técnicas e medidas para o diagnóstico e gerenciamento acurado da condição. A repetição de RT-PCRs testadas através de swab rinofaríngeo no diagnóstico e durante toda a internação hospitalar “a cada 48-72h até persistentemente negativo” foi a abordagem padrão, juntamente com a utilização da radiografia de tórax e tomografia computadorizada para avaliação do envolvimento do parênquima pulmonar. A triagem inicial do vírus da influenza foi promovida juntamente com o teste COVID-19 para reduzir o risco de diagnóstico incorreto, com a ressalva de que o teste de influenza positiva não deve excluir os pacientes de serem testados para o COVID-19 também. A sorologia do SARS-CoV-2 foi utilizada para confirmação da doença e monitorização da progressão da doença, quando disponível.

A orientação da Public Health England (PHE)6 estabelece que o teste de influenza deve ser considerado em casos graves e pacientes imunocomprometidos, para casos em que o teste para COVID-19 retornou negativo, ou onde o teste irá informar o manejo clínico.

A orientação da OMS3 recomenda a realização de exames laboratoriais de hematologia e bioquímica de rotina, e que o ECG deve ser realizado na admissão e conforme indicação clínica para monitorar complicações, como lesão hepática aguda, lesão renal aguda, lesão cardíaca aguda ou choque.

As diretrizes da KCH ITU5 destacaram a linfopenia como característica comum de pacientes COVID-19 positivo11, ocorrendo em ~80% dos casos (dados retirados de Guan et al 20208 e Yang et al 202011).

As diretrizes da KCH5 também fizeram uma conexão com a PCR, correlacionando-a com a gravidade e o prognóstico da doença (PCR elevada em pacientes hipoxêmicos e com pior prognóstico). O teste de Influenza foi mencionado como um método para explicar as causas dos sintomas semelhantes, o teste para COVID-19 deve ser realizado independentemente da positividade do teste para Influenza.

Uma revisão sistemática recente pesquisou e analisou todos os modelos de diagnóstico e prognóstico disponíveis, concluindo que estes estudos apresentavam um alto risco de viés e seus resultados deveriam ser validados e replicados. Estudos iniciais, baseados principalmente em dados da China e Itália, identificaram como fatores preditores: idade, massa corporal, temperatura e sinais e sintomas (respiratórios) dos modelos diagnósticos. E a partir de modelos prognósticos: idade, sexo, PCR, desidrogenase láctica, contagem de linfócitos e características derivadas do escore da tomografia computadorizada. Outros preditores para validação em estudos futuros foram albumina (ou albumina/globina), bilirrubina direta e largura de distribuição de eritrócitos10.

Impacto da localização da amostragem na acurácia do RT-PCR

Alguns estudos têm sido realizados para determinar a positividade de RT-PCR em um conjunto de amostras de pacientes individuais. Wang et al, 202012 indicaram que RT-PCR, a partir de amostras do trato respiratório inferior, tinham mais frequentemente testado positivo para SARS-CoV-2 em doentes sabidamente positivos (n=205, com 1070 amostras recolhidas no total). O BAL (em pacientes ventilados) foi o mais sensível (93% de resultados positivos), com positividade de escarro em 72% dos testes, seguido por 63% de testes positivos de esfregaços nasais. Os esfregaços faríngeos foram positivos em 32% dos testes. Neste coorte, poucos pacientes tiveram RT-PCR positivo no sangue e nenhum apresentou teste positivo de urina.

Em contraste, Wölfel et al13 não notou diferenças discerníveis na carga viral ou nas taxas de detecção entre os esfregaços naso – vs orofaríngeos. Todos os testes positivos retornaram dentro de 1-5 dias do início dos sintomas com uma carga viral média de 6,76×105 cópias/por esfregaço, em comparação com os 5 esfregaços por dia, com uma carga viral média de 3,44×105 cópias por esfregaço e uma taxa de detecção de 39,93%. O swab final positivo foi realizado em pacientes sem cultura positiva, 29 dias após o início do tratamento. Wölfel encontrou cargas virais variadas ao comparar amostras de esfregaços pareados e amostras de escarro, com alguns pacientes exibindo maior carga viral em um teste em comparação com o outro. A carga viral média das amostras de escarro foi de 7×106 cópias por mL.

Mesmo que mais pesquisas sejam necessárias nesta área, testes simultâneos em múltiplos locais em pacientes com COVID-19 podem melhorar a sensibilidade e reduzir as taxas de falsos negativos. A orientação do CDC4 apoiou o uso de esfregaços nasofaríngeos para testes do SARS-CoV-2 por RT-PCR em comparação com outras amostras das vias respiratórias superiores. O uso de esfregaços orofaríngeos seria recomendado se as amostras nasofaríngeas não pudessem ser coletadas.

CONCLUSÕES

Lan et al, 202014 fornece evidências anedóticas de que alguns pacientes se tornam consistentemente RT-PCR positivos entre 5 a 13 dias após atender aos critérios de alta. Os pacientes mencionados por Lan et al14 receberam tratamento antiviral durante sua permanência hospitalar, embora nenhum comentário tenha sido feito sobre o efeito deste tratamento sobre os testes de RT-PCR. Estes achados foram confirmados por Li et al.15 que estudou uma coorte de 610 pacientes e constatou que 27,5% dos pacientes diagnosticados com COVID-19 eram RT-PCR positivos após o primeiro teste; 12,5% dos pacientes inicialmente negativos tornaram-se RT-PCR positivos no segundo teste. Outros 12 pacientes do estudo foram RT-PCR positivos após o 3º ao 5º teste. Além disso, pacientes RT-PCR positivos que eventualmente se tornaram RT-PCR negativos por vários dias, voltaram a positivar para RT-PCR, sugerindo que a positividade de RT-PCR flutua ao longo da evolução da doença.

Isto pode ser explicado por insuficiência de material viral na coleta, erro de laboratório na amostragem ou outro problema. Li sugere que para melhorar as taxas de sobrevivência em pacientes críticos com sinais de insuficiência respiratória, a transferência oportuna para UTI deve ser considerada mesmo que os resultados de RT-PCR sejam negativos. Li também observa que 18 pacientes tiveram RT-PCR positivo após atenderem aos critérios de alta, caracterizando o risco de transmissão viral, se liberados do isolamento. Recomendações foram feitas para isolar os pacientes por vários dias após a alta hospitalar para minimizar o risco de transmissão. Embora este estudo não tenha sido avaliado juntamente com a cultura de células para procurar por vírus viáveis.

Não parece haver nenhum teste “padrão ouro” para o SARS-CoV-2 causador da COVID-19. O RT-PCR tem limitações, pois os testes falsos negativos parecem ser altos (20-30%). As alterações da RXT podem não estar presentes na admissão e embora a tomografia computadorizada do tórax possa ser sensível a detectar alterações precoces, estas podem não estar relacionadas com a gravidade clínica. Em pacientes com COVID-19, uma série de anormalidades pode ser preditiva da gravidade da doença incluindo linfopenia, PCR e IL-6. Estas podem não ser úteis no diagnóstico inicial. É possível que uma pontuação de probabilidade pré-teste possa ser desenvolvida que ajude a informar o resultado da RT-PCR, particularmente se este for negativo. Pode ser que isso também seja útil na identificação de pacientes com risco de desenvolver doença COVID-19 grave e permitir a alta precoce de pacientes com doença mais leve.

Os resultados falsos-negativos de RT-PCR estão ocorrendo tanto nas admissões quanto na alta. Na admissão, a amostragem de diferentes locais pode diminuir a taxa de falsos negativos, bem como a utilização da tomografia computadorizada em conjunto com a radiografia do tórax. Na alta, as diretrizes comumente sugerem dois testes negativos de RT-PCR em 24h. A ausência de sintomas clínicos pode não ser rigorosa o suficiente para garantir que os pacientes que recebem alta não estejam infectados ou eliminando o vírus. Diretrizes de práticas clínicas na alta hospitalar devem ser desenvolvidas onde a capacidade de testar RT-PCR é limitada e considerando que a positividade de RT-PCR pode não estar relacionada à infecciosidade de pacientes que melhoraram clinicamente e são elegíveis para a alta hospitalar13.

Aviso: este artigo não foi revisado por pares; ele não deve substituir o julgamento clínico individual e as fontes citadas devem ser verificadas. As opiniões expressas neste comentário representam as opiniões dos autores e não necessariamente as da instituição anfitriã, do NHS, do NIHR, ou do Departamento de Saúde e Assistência Social. Os pontos de vista não são um substituto para o aconselhamento médico profissional.

ESTRATÉGIA DE BUSCA

As buscas foram realizadas com o recurso disponível que está automaticamente baixando e capturando palavras-chave (juntamente com outros dados) do Pubmed (https://docs.google.com/spreadsheets/d/e/2PACX-1vRIJ0lZhFEJScTMqP4x7F1aAfxWbAMu-zjYaWwjnhPMLa-ypsX16s9NE5KMbG8B8bOibNc-e1L_0ko8/pubhtml?gid=1028682965&single=true) e selecionamos apenas resultados que são ‘diretrizes’ ou ‘recomendações’. Desta fonte obtivemos 14 diretrizes e 32 recomendações. Além disso, acessamos os sites TRIP (https://www.tripdata) e UpToDate (https://www.uptodate.com/contents/society-guideline-links-coronavirus-disease-2019-covid-19) em 30/03/2020 e extraímos a lista de diretrizes disponíveis usando os termos de busca: “novel coronavirus” OR 2019nCov OU nCoV OR 2019-nCoV OU covid19 OU covid-19 OU SARS-CoV-2. Obtivemos respectivamente 39 e 46 diretrizes e recomendações e selecionados para incluir apenas diretrizes sobre manejo geral do paciente em inglês, italiano ou espanhol (os autores puderam traduzir do italiano e do espanhol). Também buscamos diretrizes para as principais organizações nacionais e internacionais (Organização Mundial de Saúde – OMS; Centro de Controle de Doenças – CDC; Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados de Saúde, NICE) e incluímos as diretrizes relevantes. Incluímos 7 diretrizes para a análise listada nas Referências.

REFERÊNCIAS:

  1. Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment. Chinese guidelines, 18/03/2020. org/help-library/handbook-of-covid-19-prevention-and-treatment.
  2. National Institute for the Infectious Diseases “L. Spallanzani” IRCCS. Recommendations for COVID-19 Clinical Management, 16/02/2020. org/journals/index.php/idr/article/view/8543.
  3. WHO guidelines, 11/03/2020. int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance
  4. Interim Clinical Guidance for Management of Patients, CDC guidelines, 30/03/2020. www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html
  5. King’s Critical Care – Clinical Management of COVID-19. UK summary of evidence, 09/03/2020. wspidsoc.kenes.com/wp-content/uploads/sites/95/2020/03/KCC-Covid19-evidence-summary.pdf
  6. PHE guidelines, 25/03/2020. uk/government/publications/wuhan-novel-coronavirus-initial-investigation-of-possible-cases/investigation-and-initial-clinical-management-of-possible-cases-of-wuhan-novel-coronavirus-wn-cov-infection.
  7. Clinical Management of COVID-19 (Spanish). Spanish guidelines, 20/03/2020. com/2020/03/20/actualizado-el-documento-con-las-recomendaciones-de-tratmiento-para-pacientes-con-covid-19
  8. Guan et al, ‘Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China’, NEJM, 2020.
  9. Inuiet al, ‘Chest CT Findings in Cases from the Cruise Ship “Diamond Princess” with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)’, Radiology: Cardiothoracic Imaging, 2020
  10. Wynants et al, ‘Prediction models for diagnosis and prognosis of covid-19 infection: systematic review and critical appraisal’. BMJ
  11. Yang et al, ‘Viral Dynamics in mild and severe cases of COVID-19’, Lancet, 2020
  12. Wang et al, ‘Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens, JAMA, 2020.
  13. Wölfel et al, ‘Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019’, Nature, 2020.
  14. Lan et al, ‘Positive RT-PCR Test Results in Patients Recovered From COVID-19’, JAMA, 2020.
  15. Li et al, ‘Stability issues of RT-PCR testing of SARS-CoV-2 for hospitalized patients clinically diagnosed with COVID-19’

 

 

 

Link para o original: https://www.cebm.net/covid-19/what-is-the-role-of-imaging-and-biomarkers-within-the-current-testing-strategy-for-the-diagnosis-of-covid-19/

Deve ser citado como: Oxford COVID-19 Evidence Service. Kile Green1, A. Joy Allen1, Jana Suklan1, Fiona R. Beyer2, D. Ashley Price3, Sara Graziadio3. What is the role of imaging and biomarkers within the current testing strategy for the diagnosis of Covid-19? https://www.cebm.net/covid-19/what-is-the-role-of-imaging-and-biomarkers-within-the-current-testing-strategy-for-the-diagnosis-of-covid-19/