Tradutor: Enderson Miranda

 

 

 

David Nunan, John Brassey

Time Oxford Serviço de Evidências COVID-19
Centro de Medicina Baseada em Evidência, Departamento Nuffield de Ciências da Saúde em Cuidados Primários da Universidade de Oxford
Correspondência para david.nunan@phx.ox.ac.uk
Download do PDF: Reuniões em massa e eventos esportivos durante uma pandemia

 

PARECER

O efeito de restringir e cancelar reuniões em massa e eventos esportivos em doenças infecciosas é pouco estabelecido e requer avaliação adicional. A melhor evidência disponível sugere que eventos de vários dias e com acomodações comuns lotadas estão mais associados ao aumento do risco. As reuniões em massa não são homogêneas e, portanto, o risco deve ser avaliado caso a caso.

ANTECEDENTES

Revimos anteriormente as evidências de distanciamento social [1] em nosso Serviço de Evidência COVID-19. Aqui, examinamos mais de perto as evidências de reuniões em massa e eventos esportivos e seu impacto na saúde e nas doenças infecciosas, em particular.

O que é uma reunião em massa?

A Organização Mundial da Saúde (OMS) descreve uma reunião em massa como “um evento planejado ou espontâneo, em que o número de pessoas presentes poderia sobrecarregar os recursos de planejamento e resposta da comunidade ou país anfitrião do evento”. [2] Jogos Olímpicos, o Hajj, e outros grandes eventos esportivos, religiosos e culturais são exemplos de uma reunião em massa.

Quais países restringiram ou baniram as reuniões em massa devido ao COVID-19?

A Tabela 1 fornece uma lista de restrições sobre reuniões em massa e eventos esportivos para países selecionados (até 17 de março). É claro que os países variaram em suas abordagens e no momento de sua adoção em torno de reuniões em massa e eventos esportivos. As organizações responsáveis ​​por eventos em massa e órgãos esportivos também tomaram decisões de proibir ou adiar eventos, mesmo quando as instruções do governo eram consultivas ou ausentes (cancelamento voluntário de eventos) [2]; incluindo a Maratona de Londres, ligas nacionais de futebol e torneios internacionais, Fórmula 1, As Seis Nações, Associação Mundial de Tênis / Associação de Profissionais de Tênis, festival de Glastonbury e vários eventos esportivos, culturais e religiosos nacionais e locais. Os Jogos Olímpicos de Tóquio foram adiados para julho de 2021.

Tabela 1. Política de restrições para eventos esportivos e reuniões em massa em países selecionados (até 17 de março)

Fontes:

https://www.thesun.co.uk/news/11180796/coronavirus-countries-around-world-lockdown/ (acessado em 17 de março de 2020)
https://www.pharmaceutical-technology.com/news/coronavirus-a-timeline-of-how-the-deadly-outbreak-evolved/ (acessado em 17 de março de 2020)

 

EVIDÊNCIA ATUAL

Qual é a evidência para reuniões em massa e COVID-19?

Atualmente, a evidência para responder a essa pergunta vem quase que exclusivamente de relatos de casos, incluindo incidências de surtos em navios de cruzeiro [3], bem como um relato do primeiro caso de COVID-19 na América Latina coincidindo com o Carnaval. [4] As condições dos navios de cruzeiro parecem ter amplificado a transmissão da doença. É prematuro especular se esse primeiro caso teve contato suficiente com pessoas que compareceram ao carnaval ou se o vírus já estava presente no Brasil. Existem vários relatórios anedóticos, mas estes não têm dados para verificar.

Um artigo ‘pre-print’ publicado no medRxiv em 16 de março realizou uma análise preliminar de modelagem de cancelamento voluntário de eventos como uma medida preventiva contra o surto de COVID-19 no Japão durante o período de 26 de fevereiro a 11 de março. [5] O principal resultado foi a mudança na infecciosidade da doença com base no número básico de reprodução [R0]. Os resultados sugerem que a infecciosidade da doença foi reduzida em 25% (de R0 2,5 [IC 95%; 2,43, 2,55] antes dos cancelamentos voluntários dos eventos para 1,88 [1,68, 2,02] depois). No entanto, os métodos e dados não foram verificados em revisão por pares e não devem ser usados ​​para orientar a prática. Por exemplo, os autores relatam uma redução de “35%” na infecciosidade, o que provavelmente é um erro.

Qual o impacto das reuniões em massa na transmissão de doenças infecciosas?

Embora exista pouca evidência em relação ao COVID-19 e a reuniões em massa, existe o potencial de extrapolar achados, criteriosamente, de outras doenças infecciosas agudas.

Uma preocupação importante com as reuniões em massa é o aumento do risco de transmissão de infecções contagiosas como resultado de um grande número de pessoas em contato próximo por longos períodos de tempo. [6]

As infecções respiratórias agudas (IRA) parecem ser as doenças infecciosas mais comuns transmitidas durante reuniões em massa, particularmente no caso de eventos religiosos. Uma revisão sistemática recente de 45 estudos avaliou o impacto de encontros religiosos (n = 15), esportivos (n = 17), festivais (n = 11) e outros (n = 4). 10/15 estudos de reuniões religiosas relataram a IRA como a doença infecciosa mais comum. [7] Nos poucos estudos que avaliaram doenças infecciosas em eventos esportivos (6/16), o IRA foi novamente o mais comum (mas foi o segundo em trauma / lesão em 16 estudos). Em estudos de doenças e infecções em festivais (música, arte), as IRA foram relatadas com menos frequência (2/11 estudos).

Um estudo transversal de reuniões internacionais em massa usando dados de uma rede global de vigilância de morbidades relacionadas a viagens relatou 296 viajantes doentes, a maioria de eventos religiosos (243 casos, 82,1%), mas também eventos culturais (por exemplo, música, dança, carnaval) ( 19 casos; 6,4%), do World Scout Jamboree (17 casos; 5,7%), dos principais eventos esportivos (13 casos; 4,4%) e de uma grande conferência (4 casos; 1,4%). [8] A doença foi diretamente associada ao comparecimento às reuniões em massa em 260 casos relatando um total de 303 diagnósticos; O IRA é o diagnóstico mais frequentemente relatado (236 casos, 77,9%).

Em um estudo específico de peregrinos indianos que compareceram ao Hajj entre 2014-2016, aproximadamente 50,4% (50,3% a 50,6%) de todos os diagnósticos ambulatoriais relatados eram IRA, o que foi significantemente o diagnóstico mais comum. [9]

Um estudo retrospectivo em 273 peregrinos franceses que compareceram ao Hajj em 2009 relatou um aumento de 2,3 vezes na incidência de doença semelhante à influenza (do inglês ‘influenza-like-illness’ – ILI) em comparação com um controle de não comparecimento (incidência média de 1211 casos por 100.000 peregrinos versus 520 casos na população da região francesa de Provence). [10] A maioria dos peregrinos foi vacinada contra a gripe sazonal, mas apenas uma proporção mais baixa (5,8%) foi vacinada contra a gripe pandêmica H1N1 em comparação com a população controle (11,7%).

Surtos de doenças respiratórias resultantes de reuniões em massa podem ser pouco frequentes. Uma revisão sistemática dos surtos de doenças respiratórias relacionados às reuniões em massa que ocorreram nos Estados Unidos constatou que elas eram relativamente raras (72 surtos em um período de 10 anos). [11] Essas descobertas precisam ser interpretadas em seu contexto de serem eventos locais e nacionais em uma única nação.

O impacto é o mesmo para tipos diferentes de eventos?

Um estudo de reuniões em massa nos Estados Unidos que relatou sobre 18 surtos de doenças respiratórias entre 2009 e 2016 descobriu que mais da metade (61%) ocorreu em feiras agrícolas em 2012 por transmissão zoonótica. [12] Esportes, conferências ou congressos profissionais e eventos religiosos contribuíram com apenas um surto relatado cada. O patógeno mais comum (n = 11) foi a influenza A H3NSv em eventos agrícolas (provável exposição à gripe suína), com vários outros patógenos da influenza A formando o restante. Nenhum dos surtos relatados envolveu reuniões em massa de um dia, o que refletiu os resultados da revisão sistemática anterior. [11]

Uma revisão sistemática de 24 estudos encontrou evidências escassas entre reuniões em massa e transmissão de influenza, mas os estudos disponíveis demonstram consistentemente que a transmissão de influenza ocorre entre os peregrinos em grandes eventos religiosos. [13] Grandes eventos esportivos como as Olimpíadas e a Copa do Mundo detectaram apenas um aumento marginal na incidência de todas as doenças infecciosas, incluindo a gripe, com infecções limitadas principalmente a competidores e funcionários, em vez de multidões presentes ou à comunidade em geral. A evidência para grandes festivais de música foi “variável”.

Em conjunto, as melhores evidências disponíveis apontam para que o surto e a transmissão da influenza sejam influenciados pelo tipo de evento, com os principais fatores sendo o grau de lotação, a duração do evento e, possivelmente, se o evento é realizado em ambientes fechados ou ao ar livre. Eventos de vários dias com acomodações comunais lotadas podem ser os elos mais fortes da associação entre reuniões em massa e a gripe influenza.

Qual o impacto que as restrições têm na transmissão de doenças infecciosas e o tempo é importante?

Uma grande proporção de pesquisas nessa área é composta de estudos de modelagem. Estudos de arquivo da pandemia da gripe de 1918-19 nos Estados Unidos indicam que restringir as reuniões em massa foi benéfico, principalmente quando implementado precocemente. Um estudo relatou que a aplicação antecipada de proibições de reuniões públicas (concomitante ao fechamento de escolas) em 34/43 (79%) cidades foi associada a maiores atrasos no alcance do pico de mortalidade (r = -0,74, P <0,001), menores taxas de mortalidade máxima ( r = 0,31, P = 0,02) e menor mortalidade total (r = 0,37, P = 0,008). [14] Essas descobertas, no entanto, conflitam com as de um estudo que examina o impacto da pandemia na cidade de Nova York. Outras intervenções foram favorecidas sobre a proibição de reuniões em massa. Nova York relatou uma das menores taxas de mortalidade em excesso de qualquer cidade durante a pandemia. [15]

Uma questão relacionada é a ARI associada a viagens e reuniões em massa. Reduções de até 12% no pico de ILI e atrasos de 1 a 1,5 semanas quando mais de 50% de redução média na frequência de viagem foram modelados. [16] Quando modelados especificamente para reuniões em massa, aquelas que ocorrem 10 dias antes do pico da epidemia podem resultar em um aumento relativo de 10% na prevalência do pico de influenza e na taxa total. [17] Por outro lado, viagens em massa e reuniões podem ter pouco efeito quando ocorrem por mais de 40 dias ou 20 dias depois do pico da epidemia (quando R0 inicial = 1,5)

O estudo transversal já citado indica que a maioria das doenças relatadas, incluindo IRA, está ligada a viagens, mas não a participação em si nas Olimpíadas. [8] A maioria das doenças relatadas foi leve e pode refletir importantes diferenças entre eventos esportivos e outros eventos em massa, incluindo separação física, a propensão a realizar as Olimpíadas em países de alta renda, a duração relativamente curta dos atletas e audiência e a idade relativamente jovem dos participantes.

Limitações e considerações

Grande parte das evidências inclui dados derivados de estudos observacionais retrospectivos utilizando pesquisas baseadas em questionários, com pouca confirmação laboratorial de diagnósticos. A importância das reuniões em massa para a transmissão de doenças está diretamente ligada à eficiência na transmissão do vírus em questão. O R0 para COVID-19 foi estimado entre 2,24-3,58. [18] A eficácia potencial de qualquer política pública sobre reuniões em massa inclui toda a gama de fatores que afetam a adesão e o cumprimento. Finalmente, as reuniões em massa não são homogêneas e o risco deve ser avaliado caso a caso. [19] Tudo isso deve ser levado em consideração ao tomar decisões relacionadas a reuniões em massa em relação ao COVID-19.

CONCLUSÕES

  • Dados globais da COVID-19 continuam sendo coletados. Eles devem ser ativamente analisados e usados para apoiar a tomada de decisões em tempo real. No entanto, até que essa base de evidências cresça, as políticas atuais da COVID-19 podem se basear em inferências de outros cenários, como pandemias de influenza
    • O efeito de restringir e cancelar reuniões em massa e eventos esportivos nas taxas de doenças respiratórias durante pandemias em geral é pouco estabelecido e requer avaliação adicional
    • Embora limitadas, as melhores evidências disponíveis parecem sugerir que eventos de vários dias com acomodações comuns lotadas estão mais associados ao aumento do risco de transmissão de infecções respiratórias
    • O momento das restrições às reuniões em massa parece ser importante; restrições mais próximas do pico epidêmico podem ser mais eficazes do que restrições aplicadas mais adiante
    • Reuniões em massa não são homogêneas e o risco deve ser avaliado caso a caso.

 

Aviso: o artigo não foi revisado por pares; ele não deve substituir o julgamento clínico individual e as fontes citadas devem ser verificadas. As opiniões expressas neste comentário representam as opiniões dos autores e não necessariamente as da instituição anfitriã, do NHS, do NIHR, ou do Departamento de Saúde e Assistência Social. Os pontos de vista não são um substituto para o aconselhamento médico profissional.

AUTORES

David Nunan é Pesquisador Sênior no Centro de Medicina Baseada em Evidências (CEBM) do Departamento de Ciências da Saúde de Nuffield na Universidade de Oxford. Ele também é editor da revista BMJ Evidence-Based Medicine e diretor do PG Certificate in Teaching Evidence-Based Health Care. Twitter @ dnunan79

Jon Brassey é diretor do Trip Database Ltd, líder em mobilização de conhecimento na Public Health Wales (NHS) e editor associado no BMJ Evidence-Based Medicine

TERMOS DA PESQUISA

Pesquisamos no Trip Database, no Google Scholar e no PubMed usando os seguintes termos: “mass gatherings” AND (“bronchitis” OR “common cold” OR “influenza” OR “pneumonia” OR “SARS” OR “MERS” OR “acute respiratory infections” OR “severe respiratory infections” OR “coronavirus”) para estudos primários ou revisões sistemáticas. Também realizamos análise de citação de artigos relevantes.

 

 

REFERÊNCIAS

1 World Health Organisation (WHO). What is WHO’s role in mass gatherings? https://www.who.int/news-room/q-a-detail/what-is-who-s-role-in-mass-gatherings (accessed 16 March 2020)

2 UK to ban mass gatherings in coronavirus U-turn. Guardian online 13 March 2020. (accessed 16 March 2020)

3 Rocklöv J, Sjödin H, Wilder-Smith A. COVID-19 outbreak on the Diamond Princess cruise ship: estimating the epidemic potential and effectiveness of public health countermeasures, Journal of Travel Medicine, taaa030. doi.org/10.1093/jtm/taaa030

4 Rodriguez-Morales A J, Gallego Viviana, Escalera-Antezana J P et al. COVID-19 in Latin America: The implications of the first confirmed case in Brazil. Travel Medicine and Infectious Disease. In Press. doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101613

5 Sugishita Y, Kurita J, Sugawara T, Ohkusa Y. Preliminary evaluation of voluntary event cancellation as a countermeasure against the COVID-19 outbreak in Japan as of 11 March, 2020. medRxiv 2020.03.12.20035220. doi.org/10.1101/2020.03.12.20035220

This article is a preprint and has not been peer-reviewed [what does this mean?]. It reports new medical research that has yet to be evaluated and so should not be used to guide clinical practice.

6 Memish ZA, Steffen R, White P, et al. Mass gatherings medicine: public health issues arising from mass gathering religious and sporting events. Lancet 2019; 393: 2073–84

7 Karami M, Doosti-Irani A, Ardalan A, et al. Public Health Threats in Mass Gatherings: A Systematic Review. Disaster Med Public Health Prep. 2019;13(5-6):1035–1046. doi:10.1017/dmp.2018.161

8 Javelleo E, Mendelson M, Glansq H, et al. International mass gatherings and travel-associated illness: A GeoSentinel cross-sectional, observational study. Travel medicine and infectious disease. 2019;32:101504. doi.org/10.1016/j.tmaid.2019.101504

9 Khan ID, Khan SA, Asimac B, et al. Morbidity and mortality amongst Indian Hajj pilgrims: A 3-year experience of Indian Hajj medical mission in mass-gathering medicine. Journal of infection and public health. 2018; 11(2):165-170

10 Gautretab P, Parolaab P, Brouquiab P. Relative risk for influenza like illness in French Hajj pilgrims compared to non-Hajj attending controls during the 2009 influenza pandemic. Travel medicine and infectious disease. 2013;11(2):95-7

11 Rainey JJ, Phelps T, Shi J. Mass Gatherings and Respiratory Disease Outbreaks in the United States – Should We Be Worried? Results from a Systematic Literature Review and Analysis of the National Outbreak Reporting System. PLoS ONE. 2016;11(8): e0160378. doi.org/10.1371/journal.pone.0160378

12 Figueroa A, Gulati RK, Rainey JJ. Estimating the frequency and characteristics of respiratory disease outbreaks at mass gatherings in the United States: Findings from a state and local health department assessment. PLoS One. 2017;12(10):e0186730. doi:10.1371/journal.pone.0186730

13 Isholaab DA, Phinac N. Could influenza transmission be reduced by restricting mass gatherings? Towards an evidence-based policy framework. Journal of epidemiology and global health 2011; 1(1):33-60

14 Markel H, Lipman HB, Navarro JA, et al. Nonpharmaceutical Interventions Implemented by US Cities During the 1918-1919 Influenza Pandemic. JAMA. 2007;298(6):644–654. doi:10.1001/jama.298.6.644

15 Aimone, F. The 1918 Influenza Epidemic in New York City: A Review of the Public Health Response. Public Health Reports. 2010;125(3_suppl):71–79. doi.org/10.1177/00333549101250S310

16 Bolton KJ, McCaw JM, Moss R, et al. Likely effectiveness of pharmaceutical and non-pharmaceutical interventions for mitigating influenza virus transmission in Mongolia. Bull World Health Organ. 2012;90(4):264–271. doi:10.2471/BLT.11.093419

17 Shi, P., Keskinocak, P., Swann, J.L. et al. The impact of mass gatherings and holiday traveling on the course of an influenza pandemic: a computational model. BMC Public Health 10, 778 (2010). doi.org/10.1186/1471-2458-10-778

18 Chih-Cheng Laia, Tzu-Ping Shih, Wen-Chien Ko. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and coronavirus disease-2019 (COVID-19): The epidemic and the challenges. International Journal of Antimicrobial Agents. 2020: 55(3):105924 doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105924

19 Risk-informed decision-making for mass gatherings during COVID-19 global outbreak. https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/2019-novel-coronavirus-infection/health-professionals/mass-gatherings-risk-assesment.html (accessed 18 March 2020)