Tradutores: Enderson Miranda, Ana Luiza Cabrera Martimbianco
Veredito: Embora limitada, a melhor evidência disponível parece apoiar as medidas de distanciamento social como forma de reduzir a transmissão e retardar a propagação. A implementação gradual e cumulativa dessas intervenções pode ser mais eficaz. O momento e a duração de tais medidas são críticos.
ANTECEDENTES E INTRODUÇÃO
Em resposta à pandemia do COVID-19, o governo do Reino Unido passou da fase de contenção para a fase de atraso. [1]
Medidas de distanciamento social estão sendo impostas, incluindo o auto-isolamento de qualquer pessoa com sintomas específicos. É provável que sejam adotadas mais medidas de distanciamento social, incluindo o auto-isolamento da população com mais de 70 anos e de outros grupos de maior risco, independentemente de sintomas e possivelmente por vários meses, para reduzir o risco de exposição ao vírus. [2]
Essa estratégia não tem tido apoio universal. Na semana passada, em uma carta aberta ao governo, 501 signatários acadêmicos do Reino Unido e 40 distintos signatários internacionais escreveram que “consideramos insuficientes as medidas de distanciamento social adotadas hoje e acreditamos que medidas adicionais e mais restritivas devam ser tomadas imediatamente, como já está acontecendo em outros países do mundo“. [3] Esses outros países incluem Itália, Espanha, França e Alemanha, onde estão sendo implementadas restrições muito mais amplas, incluindo o fechamento de escolas e espaços públicos, como cafés, restaurantes, cinemas e a maioria das lojas, e em alguns casos restrições a quando as pessoas podem sair de casa. [4]
Não se sabe se essas medidas são suficientes ou muito limitadas, pois atualmente existem poucas evidências de como gerenciar o COVID-19. Portanto, avaliamos as evidências de outros cenários, como pandemias de influenza, para examinar possíveis estratégias de distanciamento social.
EVIDÊNCIA ATUAL
Encontramos duas revisões sistemáticas notáveis. Em preparação para a orientação da Organização Mundial da Saúde (OMS), os Centros para Controle e Prevenção de Doenças em Atlanta, Geórgia (CDC), publicaram em maio de 2020 uma revisão de políticas sobre medidas de distanciamento social da gripe influenza pandêmica em ambientes não relacionados à saúde (Fong 2020) [5]. Fong “conduziu revisões sistemáticas separadas para reunir evidências disponíveis sobre a eficácia de seis medidas para reduzir a transmissão da gripe influenza na comunidade”:
1) isolamento de pessoas doentes
2) rastreamento de contatos
3) quarentena de pessoas expostas
4) fechamento de escolas
5) mudanças nos locais de trabalho
6) evitar multidões e restringir movimentos
Também identificamos a revisão de Rashid e colegas, que conduziram uma revisão sistematizada sobre distanciamento social e outras medidas relacionadas à resposta a uma pandemia de influenza (Rashid 2015) [6]. Usamos essas avaliações como nossas principais fontes de dados descritivos. No entanto, complementamos os resultados das revisões publicadas, realizando uma pesquisa rápida e restrita no PubMed para identificar qualquer outra informação relevante desde que as revisões acima foram publicadas (a nossa estratégia de pesquisa está disponível no final do artigo).
1) Isolamento de pessoas doentes
Fong e colegas encontraram 15 estudos. Um dos estudos definiu amplamente o isolamento de casos como “separação ou restrição do movimento de pessoas doentes com uma doença infeciosa em casa ou em um estabelecimento de saúde para impedir a transmissão a outras pessoas”. Os revisores encontraram oito estudos que relataram uma taxa de ataque reduzida por meio de medidas de isolamento de casos. Isolamento de casos também pode atrasar o pico da epidemia. Por exemplo, os revisores encontraram um estudo que relatou que o isolamento de 40% dos casos poderia atrasar a epidemia em 83 dias, quando comparado a nenhuma intervenção. Outros estudos também indicaram possíveis benefícios, embora a escala do atraso variou. Eles também encontraram incerteza sobre a duração do auto-isolamento. Alguns autores recomendaram o isolamento até que a febre diminuísse, enquanto outros recomendaram esperar até 5 a 7 dias após o início da doença.
2) Rastreamento de contatos
Fong e colegas identificaram quatro estudos que simularam o rastreamento de contatos. O rastreamento de contatos mostrou algum benefício, principalmente quando combinado com outras medidas de distanciamento social. No entanto, houve variabilidade no tamanho do benefício potencial. Em um estudo, o rastreamento de contato, em combinação com outras medidas, poderia atrasar o pico de uma pandemia em cerca de 6 semanas. No entanto, são necessários recursos consideráveis para o efetivo rastreamento de contatos, com evidências limitadas sobre a relação custo-benefício. A sustentabilidade do rastreamento de contatos pode se tornar um problema, e esta intervenção pode precisar ser limitada a indivíduos com maior risco ou em pequenas comunidades que podem trazer risco a outros.
3) Quarentena de pessoas expostas
Fong e colegas identificaram dados de 16 estudos. Embora a evidência para a quarentena doméstica seja moderada, houve um sinal suficientemente grande para sugerir que ela pode ser eficaz na redução da transmissão, particularmente com alta adesão (por exemplo,> 70%).
A revisão de Rashid em 2015 incluiu um estudo de modelagem em que “colocando em quarentena 50% de todos os contatos com casos durante um período de quatro semanas antes do pico da epidemia, reduziu a carga de casos no pico em 25% e a taxa de ataques em 1,5%, atrasando o pico em cerca de 1 semana.”
Impactos secundários
Fong e colegas destacaram a necessidade de considerar os custos econômicos e sociais dessas intervenções. Por exemplo, os benefícios da quarentena precisariam ser tomados no contexto do risco para outros membros da família, um risco que pode aumentar quanto mais tempo o período de quarentena continuar.
Da mesma forma, a revisão de Rashid em 2015 destacou o risco de contaminação entre casas. A revisão incluiu um estudo observacional em estudantes universitários chineses e relatou “um aumento significativo nas taxas de doenças semelhante à influenza (no Inglês: Influenza-Like Illness – ILI) para estudantes em quarentena em uma sala com um caso confirmado de pandemia de gripe influenza H1N1 sobre aqueles não expostos a um caso H1N1 (26% versus 6%, P = 0,02).”
4) Fechamento de escolas
O maior volume de evidências para uma única intervenção está relacionado ao fechamento de escolas (101 estudos). O fechamento de escolas foi eficaz na redução da transmissão durante as pandemias de influenza, embora o tempo e a duração ideais não são claros. Os revisores identificaram dois tipos principais de estudos: aqueles em que a maioria dos estudantes foram mandados para casa e restavam apenas alguns professores e administradores para apoiar as crianças de baixa renda que precisavam de refeições na escola (escola dispensada); e estudos de fechamento total da escola. No entanto, os revisores não lidaram separadamente com os dados desses dois cenários diferentes.
O fechamento forçado logo antes de um feriado escolar planejado (por exemplo, algumas semanas antes da Páscoa) pode ter benefícios. Alguns cuidados sobre quando reabrir as escolas podem ser necessários, pois há evidências de aumento das taxas de infecção após a reabertura. Quaisquer efeitos negativos do fechamento prolongado precisam ser considerados, incluindo o estímulo de contatos indesejados em outros espaços sociais e o aumento das responsabilidades dos pais, o que pode esgotar a força de trabalho em outras áreas essenciais. Vale ressaltar que o efeito da influenza em crianças parece ser diferente do COVID-19, que geralmente é mais leve. No entanto, não se sabe se a coinfecção subjacente é mais comum em crianças do que em adultos [7,8].
Impactos secundários
Rashid e colegas destacaram os consideráveis impactos sociais e econômicos secundários relacionados ao fechamento de escolas, incluindo evidências de que “16-45% dos pais precisariam se demitir para supervisionar as crianças em casa, 16% a 18% dos pais perderiam renda e cerca de 20% das famílias teriam dificuldade em providenciar serviços de babá e assistência.” Os autores identificaram um modelo baseado no Reino Unido que estimou que o custo do fechamento de escolas poderia ser de “£0,2 bilhão a £1,2 bilhão de libras por semana, representando cerca de 0,2% a 1% do PIB para o fechamento de escolas em uma pandemia com duração estimada de 12 semanas.” Os revisores também observaram que “uma análise comparativa das medidas de saúde pública para mitigação de pandemias constatou que o fechamento universal e contínuo de escolas era menos econômico do que armazenar medicamentos antivirais ou vacinas pré-pandêmicas, com o fechamento de escolas sendo entre 14 a 21 vezes mais caros do que estratégias de intervenção com antivirais ou pré-vacinação, baseando-se em benefícios equivalentes a morbidade e mortalidade.” Eles também destacaram os riscos sociais, incluindo a possibilidade de que as crianças fiquem com cuidados inadequados, fiquem em cuidados de irmãos menores de idade e tenham menos apoio financeiro para refeições gratuitas.
Implementando o distanciamento social nas escolas
A nossa pesquisa suplementar identificou um estudo adicional conduzido por Faherty e colegas, que realizaram um estudo qualitativo “para explorar as perspetivas dos funcionários e oficiais das escolas sobre a viabilidade de implementar uma série de práticas de distanciamento social para reduzir a transmissão da influenza durante uma pandemia” [9].
Os principais temas para apoiar a implementação ideal do distanciamento social nas escolas incluíram:
* a necessidade de garantir a adesão entre tutores, professoreis, administradores e líderes de ensino, pais e outras partes interessadas;
* utilizar esse compromisso para manter comportamentos apropriados fora das escolas;
* consideração adequada dos possíveis impactos negativos, priorizando a segurança do aluno e considerando a combinação de diferentes práticas;
* aumentar a disponibilidade de recursos extras;
* a necessidade de tomar decisões de forma colaborativa;
* sempre que possível e apropriado, a inclusão de flexibilidade para adaptar a orientação nacional aos contextos locais.
Em março de 2020, a OMS divulgou “Mensagens e ações principais para a prevenção e controle do COVID-19 nas escolas”. [10]
5) Mudanças nos locais de trabalho
Fong e colegas identificaram 18 estudos. No geral, houve alguma evidência de que a implementação de medidas nos locais de trabalho, por exemplo, trabalho remoto, turnos escalonados e feriados prolongados, poderiam retardar a transmissão e atrasar o pico da epidemia, embora que o tamanho do efeito variou. Por exemplo, um estudo de simulação mostrou que “o fechamento nacional de escolas e locais de trabalho por semanas atrasaria o tempo de pico de ocorrência em 5 a 8 dias”. O impacto no fechamento de universidades era menos certo.
Impactos secundários
O momento das mudanças nos locais de trabalho e as possíveis implicações sociais e econômicas precisam ter uma consideração cuidadosa. Rashid e colegas destacaram o potencial da considerável perda de renda de funcionários que tivessem que sobreviver com o fechamento de seus trabalhos, bem como o risco logístico de que as cadeias de suprimentos sejam interrompidas para bens essenciais e importantes.
6) Evitar multidões e restringir movimentos
Três estudos foram identificados na revisão de Fong. Evidências limitadas sugerem que evitar grandes grupos e reuniões em massa pode ser benéfico, mas houve uma incerteza considerável sobre o tamanho da multidão que constituiria uma “reunião em massa”. Um estudo relatou que a proibição de reuniões públicas, em combinação com outras intervenções, por uma mediana de 4 semanas, poderia reduzir a taxa de mortalidade semanal. Houve uma certa evidência de correlação positiva entre a duração da proibição e a redução da taxa de mortalidade.
Um estudo de modelagem na revisão de Rashid sugeriu que “reuniões em massa pouco antes de um pico epidêmico poderiam aumentar o pico da epidemia em cerca de 10%, mas em outros momentos o impacto seria pequeno”.
Rashid e colegas relataram que “não houve um consenso universal entre os estudos de modelagem sobre o impacto de restrições ao movimento”. Eles relataram um estudo que mostrou que “atrasos moderados (de 1 a 1,5 semanas) poderiam ser obtidos por restrições estritas de mobilidade interna (redução de mais de 50% na frequência média de viagens), quando aplicadas nos estágios iniciais da pandemia por um período de 2-4 semanas”. Entretanto, eles citaram outro estudo de modelagem que mostrou que “restrições de viagens fracas (restrições de viagens de 10%) podem na realidade aumentar as taxas de ataques devido a impedir que os viajantes transmitam mais infecções em suas áreas locais”.
EVIDÊNCIAS EMERGENTES SOBRE COVID-19
Informações sobre os efeitos do distanciamento social durante a atual pandemia do COVID-19 estão emergindo mas continuam limitadas, baseado no ineditismo da doença.
Várias estratégias de distanciamento social, incluindo bloqueios de cidades, medidas de triagem em estações de trem e aeroportos, e buscas ativas de casos e isolamento de casos suspeitos parecem estar diminuindo a transmissão do COVID-19 fora da província de Hubei. [11]
A modelagem matemática de medidas para retardar as taxas de transmissão do COVID-19 na Coréia do Sul [12] sugeriu que medidas preventivas, como distanciamento social e uma variedade de outras medidas, eram cruciais na redução da propagação do vírus.
Modelos baseados em dados da propagação do COVID-19 na China, chamados de modelos suscetíveis expostos a quarentena recuperada (do Inglês susceptible-exposed-infectious-quarantine-recovered – SEIQR) [13], mostraram que o distanciamento social substancial por 30 dias obteve benefícios significativos em Wuhan e Hubei. Os modelos sugeriram que o maior benefício poderia ser obtido com a implementação gradual das medidas de distanciamento social, começando na área com maior prevalência. No entanto, o tempo da implementação das medidas foi crucial. Por exemplo, o efeito benéfico foi parcialmente neutralizado se as medidas forem implementadas muito cedo.
Os resultados de um estudo recente de modelagem de casos britânicos de COVID-19 reforçaram a necessidade de medidas de distanciamento social como parte de um ‘pacote de intervenções’. Os autores concluíram que a eficácia de qualquer intervenção isolada provavelmente é limitada e que as intervenções precisam ser combinadas para ter um efeito substantivo na transmissão. Eles descreveram uma combinação de isolamento domiciliar de casos suspeitos, quarentena domiciliar de pessoas que moram na mesma casa e distanciamento social de idosos e outras pessoas com maior risco de doença grave como políticas de mitigação ideais, o que poderia reduzir o pico de demanda de assistência médica em 2/3 e mortes pela metade. Os autores observaram que “a interrupção de reuniões em massa é projetada de causar um impacto relativamente pequeno (resultados não mostrados) porque o tempo de contato nesses eventos é relativamente pequeno comparado ao tempo gasto em casa, nas escolas ou nos locais de trabalho e em outros locais da comunidade, como bares e restaurantes. ” Eles também destacaram a possível necessidade de um período prolongado de tempo em que essas medidas precisem permanecer em vigor, para evitar uma recuperação na transmissão até que uma vacina se torne disponível. [14]
A Public Health England também já publicou as “Orientações sobre distanciamento social para todos no Reino Unido e proteção de idosos e adultos vulneráveis. [15]
CONCLUSÕES
* Dados globais sobre o COVID-19 continuam sendo coletados. Eles devem ser ativamente analisados e usados para apoiar a tomada de decisões em tempo real. No entanto, até que essa base de evidências cresça, as políticas atuais do COVID-19 podem se basear em inferências de outros cenários, como pandemias de influenza.
* Embora limitada, a melhor evidência disponível parece apoiar as medidas de distanciamento social como um meio de reduzir a transmissão e retardar a propagação.
* A implementação escalonada e cumulativa dessas intervenções pode ser mais eficaz.
* O momento e a duração de tais medidas parecem ser críticos.
* A amplitude das medidas, incluindo a “contenção de toda a comunidade”, [16] precisa ser considerada no contexto e o equilíbrio da provável relação benefício-dano, os custos econômicos e o potencial do aumento de taxas de infecção após a remoção das medidas.
Transparência do processo de produção e divulgação: o artigo não teve revisão por pares; ele não deve substituir o julgamento clínico individual e as fontes citadas devem ser checadas. O ponto de vista expresso neste comentário representa o ponto de vista dos autores e não necessariamente o ponto de vista da instituição sede, o NHS, o NIHR, ou o Departamento de Saúde. Os pontos de vista não substituem a recomendação do médico.
Link para o original: https://www.cebm.net/what-is-the-evidence-for-social-distancing-during-global-pandemics-a-rapid-summary-of-current-knowledge/
Autores
Kamal R. Mahtani é clínico geral, professor associado e diretor adjunto do Centro de Medicina Baseada em Evidências do Departamento de Ciências da Saúde de Nuffield, na Universidade de Oxford. Ele também é editor associado da revista BMJ Evidence-Based Medicine e diretor do programa de mestrado em Saúde Baseada em Evidencias (Revisões Sistemáticas) da Universidade de Oxford.
Carl Heneghan é o editor chefe do BMJ EBM e professor de Medicina Baseada em Evidencia EBM no Centro de Medicina Baseada em Evidências do Departamento de Ciências da Saúde de Nuffield, na Universidade de Oxford.
Jeffrey K. Aronson é médico e farmacologista clínico, trabalhando no Centro de Medicina Baseada em Evidências do Departamento de Ciências da Saúde de Nuffield, na Universidade de Oxford. Ele é editor associado do BMJ EBM e presidente emérito da sociedade de farmacologia Britânica.
TERMOS DA BUSCA
Usamos os seguintes termos na nossa pesquisa: “social distancing[tiab] AND (((“pandemics”[MeSH Terms] OR “pandemics”[All Fields] OR “pandemic”[All Fields]) OR (“influenza, human”[MeSH Terms] OR (“influenza”[All Fields] AND “human”[All Fields]) OR “human influenza”[All Fields] OR “influenza”[All Fields])) OR (“coronavirus”[MeSH Terms] OR “coronavirus”[All Fields])) AND (“2018/08/01″[PDAT] : “3000/12/31″[PDAT]))” for evidence (e.g. primary studies, modelling studies or systematic reviews), já que a revisão de Fong foi conduzida em Agosto de 2018.
REFERÊNCIAS
1 Department of Health, Care S. COVID-19: government announces moving out of contain phase and into delay. GOV.UK. 2020. https://www.gov.uk/government/news/covid-19-government-announces-moving-out-of-contain-phase-and-into-delay (accessed 16 Mar 2020).
2 BBC News. What are social distancing and self-isolation? BBC. 2020. https://www.bbc.com/news/uk-51506729 (accessed 16 Mar 2020).
3 Ghosh P. Some scientists say UK virus strategy ‘risks lives’. BBC. 2020. https://www.bbc.com/news/science-environment-51892402 (accessed 16 Mar 2020).
4 BBC News. Spain and France impose sweeping new restrictions. BBC. 2020.https://www.bbc.com/news/world-europe-51892477 (accessed 16 Mar 2020).
5 Min W. Fong, Huizhi Gao, Jessica Y. Wong, et al. Nonpharmaceutical measures for pandemic influenza in nonhealthcare settings—social distancing measures. Emerging Infect Dis J 2020;26. doi:10.3201/eid2605.190995
6 Rashid H, Ridda I, King C, et al. Evidence compendium and advice on social distancing and other related measures for response to an influenza pandemic. Paediatr Respir Rev 2015;16:119-26.
7 CDC. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Centers for Disease Control and Prevention. 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/pediatric-hcp.html (accessed 17 Mar 2020).
8 COVID-19 Characteristics Differ in Children vs Adults. Medscape. 2020. https://www.medscape.com/viewarticle/926805 (accessed 18 Mar 2020).
9 Faherty LJ, Schwartz HL, Ahmed F, et al. School and preparedness officials’ perspectives on social distancing practices to reduce influenza transmission during a pandemic: Considerations to guide future work. Prev Med Rep 2019;14:100871.
10 Key Messages and Actions for COVID-19 Prevention and Control in Schools. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/key-messages-and-actions-for-covid-19-prevention-and-control-in-schools-march-2020.pdf?sfvrsn=baf81d52_4 (accessed Mar 2020).
11 Roosa K, Lee Y, Luo R, et al. Short-term forecasts of the COVID-19 epidemic in Guangdong and Zhejiang, China: February 13-23, 2020. J Clin Med Res 2020;9. doi:10.3390/jcm9020596
12 Choi SC, Ki M. Estimating the reproductive number and the outbreak size of Novel Coronavirus disease (COVID-19) using mathematical model in Republic of Korea. Epidemiol Health 2020;:e2020011.
13 Zhang Y, Jiang B, Yuan J, Tao Y. The impact of social distancing and epicenter lockdown on the COVID-19 epidemic in mainland China: a data-driven SEIQR model study. Epidemiology. 2020. doi:10.1101/2020.03.04.20031187
14 Ferguson NM, Laydon D, Nedjati-Gilani G, Imai N, Ainslie K, Baguelin M, et al.Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID19 mortality and healthcare demand. https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-NPI-modelling-16-03-2020.pdf
15 Public Health England. Guidance on social distancing for everyone in the UK and protecting older people and vulnerable adults. GOV.UK. 2020.https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-guidance-on-social-distancing-and-for-vulnerable-people/guidance-on-social-distancing-for-everyone-in-the-uk-and-protecting-older-people-and-vulnerable-adults (accessed 18 Mar 2020).
16 Wilder-Smith A, Freedman DO. Isolation, quarantine, social distancing and community containment: pivotal role for old-style public health measures in the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak. J Travel Med Published Online First: 13 February 2020. doi:10.1093/jtm/taaa020