Tradutores: Daniela Oliveira de Melo, Ana Luiza Cabrera Martimbianco

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  1. A regra dos 2 metros é baseada em um modelo dicotômico obsoleto que assume a transmissão viral em gotas grandes ou em pequenas partículas transportadas pelo ar.
  2. Na realidade, a transmissão é mais complexa. Há uma continuidade no tamanhos das gotículas e o ar exalado molda o alcance que elas podem chegar.
  3. As regras de distanciamento devem levar em conta múltiplos fatores, incluindo carga viral, ventilação, tipo de atividade, ambientes internos versus ambientes externos e uso de máscaras.

 

 

Zeshan Qureshi1, Nicholas Jones2, Robert Temple3, Jessica PJ Larwood4, Trisha Greenhalgh2, Lydia Bourouiba5

1 St Thomas’ Hospital, London, UK

2 Nuffield Department of Primary Care Health Sciences, University of Oxford, Oxford, UK

3 Somerville College, University of Oxford, UK

4 St John’s College, University of Oxford, UK

5 Massachusetts Institute of Technology, Cambridge, MA, USA

Correspondence to zeshan.qureshi@nhs.net or lbouro@mit.edu

Lay Summary by Mandy Payne, Health Watch

 

PARECER

  • A regra dos 2 metros de distanciamento social assume que as principais vias de transmissão do SARs-CoV-2 são através de grandes gotículas respiratórias que caem sobre os indivíduos ou superfícies.
  • Uma regra de distanciamento social de 2 metros não é consistente com a ciência subjacente sobre respiração e ventilação interna. Tais regras baseiam-se em um retrato extremamente simplista de transferência viral, que assume uma dicotomia clara entre gotículas grandes e pequenas emitidas isoladamente, sem levar em conta o ar exalado. A realidade envolve uma continuidade no tamanho das gotículas e um papel importante do ar exalado que as transporta.
  • Gotículas menores transportadas pelo ar e carregadas com SARS-CoV-2 podem se espalhar até 8 metros concentradas no ar exalado de indivíduos infectados, mesmo sem ventilação de fundo ou fluxo de ar. Embora haja poucas evidências diretas de que o SARS-CoV-2 vivo se espalhe significativamente através desta via, não há evidência direta de que não se espalhe desta forma.
  • O risco de transmissão do SARs-CoV-2 diminui à medida que a distância física entre as pessoas aumenta, portanto, o relaxamento das regras de distanciamento, particularmente para ambientes internos, pode, portanto, correr o risco de um aumento nas taxas de infecção. Em alguns ambientes, mesmo 2 metros podem ser muito próximos.
  • Medidas seguras de mitigação da transmissão dependem de múltiplos fatores relacionados tanto ao indivíduo quanto ao ambiente, incluindo carga viral, duração da exposição, número de indivíduos, ambientes internos versus ambientes externos, nível de ventilação e se as coberturas faciais estão desgastadas.
  • O distanciamento social deve ser adaptado e utilizado juntamente com outras estratégias para reduzir a transmissão, tais como higiene do ar, envolvendo em parte a maximização e adaptação da ventilação a espaços internos específicos, lavagem eficaz das mãos, limpeza regular das superfícies, coberturas faciais quando apropriado e isolamento imediato dos indivíduos afetados.

CONTEXTO

Está bem estabelecido que os vírus respiratórios podem ser transmitidos através de gotículas respiratórias mucosalivares carregadas de vírus. Estas são expelidas durante a exalação, a fala e mais vigorosamente durante a tosse e espirros (categorizados como “eventos respiratórios violentos“)1. Tradicionalmente, pensava-se que a transmissão de doenças respiratórias ocorria por meio de uma entre duas vias distintas (e esta classificação ainda está sendo usada): via de gotículas para gotículas grandes e aerossol ou via aérea para gotículas pequenas. A primeira assume que as gotículas grandes caem sobre superfícies ou sobre indivíduos e contribuem para a contaminação da superfície. A segunda assume a inalação de gotículas portadoras de patógenos invisíveis a olho nu, e tipicamente menores que 5-10 mícron de diâmetro. Com base nesta estrutura dicotômica, pensa-se atualmente que o vírus SARS-CoV-2 se propaga pela transmissão por “contato e gotículas “2, embora os cientistas estejam debatendo a possibilidade de transmissão por via aérea.

As medidas de controle de infecções em saúde pública baseiam-se em grande parte nesta classificação, com diferentes intervenções recomendadas para grandes gotas e gotículas transportadas pelo ar. Embora algum nível de equipamento de proteção individual (EPI) e higiene das mãos seja necessário em todos os casos, medidas adicionais de controle de infecção são recomendadas para transmissão por via aérea em ambientes de alto risco, tais como o uso de respiradores e salas de isolamento individual por pressão negativa.3 Uma revisão rápida paralela a esta, cobrindo quais procedimentos clínicos são classificados como geradores de aerossóis, deve ser publicada em breve. Manter a distância física de outras pessoas pode ser eficaz para reduzir a transmissão tanto de gotículas quanto a propagação por via aérea de doenças transmissíveis. As chamadas “regras de distanciamento social” foram implementadas em muitos países para reduzir o risco de transmissão da COVID-19, com a implementação precoce do distanciamento social ligado à diminuição da incidência.4,5

Embora esta estrutura conceitual sobre o tamanho das gotículas possa ser útil, a dicotomia entre gotas grandes e pequenas partículas suspensas no ar, emitidas isoladamente, é uma simplificação excessiva. De fato, as infecções respiratórias são transmitidas por meio de tamanhos de gotículas contínuas embutidas em uma nuvem de ar exalado contendo aquelas visíveis a olho nu (milímetros), para as invisíveis, na escala de mícrons. Este tamanho contínuo de gotículas e a nuvem que as transporta têm implicações significativas para o modo de transmissão. As regras de distanciamento social são baseadas em estimativas de risco de transmissão de gotículas em relação à emissão de gotas grandes isoladas apenas. Portanto, se o SARS-CoV-2 fosse transmitido apenas em grandes gotas isoladas, isto implicaria em medidas de distanciamento físico mais curtas seriam suficientes para reduzir o risco.

Altas taxas de infecção secundária têm sido relatadas entre os membros da família e contatos próximos de pessoas com COVID-19, que provavelmente ficaram a 1-2 metros.6-9 A Organização Mundial da Saúde (OMS) sugeriu a adoção de uma política de distanciamento social de 1 metro, baseada principalmente na suposição de que a SARS-CoV-2 é transmitida em grandes gotas isoladas.2 Posteriormente, países, individualmente, estabeleceram suas próprias políticas de distanciamento social (como a Espanha e o Canadá), implementando uma regra de 2 metros de distância. A recomendação do governo britânico é atualmente de 2 metros, mas isto está em revisão no momento do desenvolvimento deste trabalho.10 É importante que esta distância seja estabelecida de forma apropriada e flexível. Uma distância muito curta imposta de forma rígida demais arrisca-se a uma transmissão evitável, enquanto longa demais é desnecessariamente perturbadora para a sociedade.

Esta revisão visa identificar as evidências por trás da regra de distanciamento social de 2 metros no contexto da dicotomia entre gotas grandes versus pequenas (gotículas versus via aérea) ainda utilizada na via de transmissão. O objetivo será analisar especificamente o risco de transmissão em relação à distância física e estudos de amostragem aérea em torno de pacientes COVID-19, mas também evidências mais amplas sobre se a transmissão por via aérea deve ser considerada um possível mecanismo de propagação da SRA-CoV-2.

Qual a evidência sobre a propagação das gotículas respiratórias de tamanhos diferentes?

A origem da regra de distanciamento social de 1 a 2 metros para doenças transmissíveis é significativamente anterior à COVID-19. Um estudo de Jennison de 1942, referenciado como evidência inicial para o uso do limite de 1 a 2 metros, utilizou a fotografia de alta velocidade  para detectar secreções atomizadas e descobriu que a maioria das gotas foi expulsa dentro de 1 metro.11 Entretanto, a tecnologia era insuficiente para capturar gotículas menores e o campo de observação escolhido para a imagem foi fixado em 1 a 2 metros, o que significa que a maior distância de dispersão das gotas não fazia parte do estudo. Ao longo do tempo, estudos epidemiológicos limitados e simulados de infecções selecionadas como rinovírus e doença meningocócica geraram algumas evidências para apoiar 1 a 2 metros de distanciamento social.12-14 No entanto, estes estudos anteriores também utilizaram métodos que carecem de precisão em comparação com os padrões atuais, particularmente no que diz respeito à amostragem de ar. Por exemplo, Duguid et al usaram um método envolvendo impacto em lâminas de vidro e não encontraram gotas inferiores a 5µm durante a tosse em lâminas expostas mantidas a menos de 6 polegadas da face,15 mas este resultado não é consistente com dados mais recentes com métodos modernos de amostragem de ar para detectar a dispersão de gotas.

Em 2020, Bahl et al. realizaram uma revisão sistemática analisando a distância horizontal percorrida pelas gotículas respiratórias.11 Isto é útil como uma medida de aproximação da distância que as partículas virais associadas podem percorrer e, portanto, o risco de transmissão de infecção em relação à distância. Oito dos 10 estudos demonstraram uma trajetória horizontal maior que 2 metros para partículas de até 60 µm. Em um dos únicos estudos que utilizaram medidas diretas envolvendo voluntários humanos além da modelagem, Bourouiba et al. tomaram e analisaram imagens diretas de alta velocidade de espirros e tosses de humanos. Eles notaram a importância da nuvem de gás de exalação no transporte de todas as gotas para frente. Eles mostraram que embora as maiores gotas visíveis a olho nu (ordem de milímetros) se estabelecessem rapidamente dentro de 1-2 metros, as outras gotas podiam ser observadas no ar a 6-8 metros de distância.16-18 Isto mostra o potencial de partículas virais a serem projetadas extensivamente em uma sala dentro de segundos após sua emissão.

Vários estudos têm sugerido uma possível propagação a mais de 2 metros de um paciente índice na recente SARS, MERS e surtos de gripe aviária.19, 20 Por exemplo, Wong et al. relataram a transmissão em relação a um surto de SARS-CoV-1 entre estudantes de medicina expostos a um único paciente no hospital.21 De 27 estudantes que entraram no cubículo do paciente (usado como um marcador substituto por estar dentro de 1 metro), 10 desenvolveram a doença. Entretanto, 1/20 que negaram a entrada no cubículo, e 4/18 que não se lembravam se tinham entrado no cubículo, também desenvolveram a doença, o que poderia sugerir ou transmissão secundária ou possível transmissão em distâncias maiores.

Quais fatores influenciam a distância de propagação das gotas respiratórias?

Dado que o tamanho das gotas é contínuo ao invés de binário (grandes ou pequenas), a distância percorrida pelas gotas será em uma faixa contínua e influenciada por uma série de fatores, além do tamanho. Por exemplo, pesquisas recentes de Bourouiba et al. demonstraram através de quantificação direta, modelagem e validação em voluntários humanos que “eventos respiratórios violentos”, por exemplo, tosse e espirros, geram uma nuvem de gás quente, úmida e turbulenta com impulso para frente. Isto pode estender significativamente a distância percorrida por um vírus em uma sala em segundos e independentemente da ventilação de fundo ou do fluxo de ar. Este fenômeno e outros desenvolvimentos em nossa compreensão da dinâmica de exalação não são contabilizados nos estudos anteriores de modelagem de transmissões de gotículas nos quais se baseia a atual classificação dicotômica de gotículas grandes versus pequenas.16

Mesmo o volume da fala pode ter impacto na propagação de gotículas e subsequente risco de transmissão, tornando o processo de previsão do modo de transmissão problemático.22 Aglomerados de coronavírus ocorreram durante “eventos de exalação violentos” prolongados, como aulas de canto ou de dança física em locais confinados.23, 24 Por exemplo, Hamner et al. relatam que um ensaio de duas horas e meia com uma pessoa sintomática levou a 32 casos confirmados e 20 prováveis de COVID-19 entre os 61 cantores, embora todos os cantores tenham evitado qualquer contato físico direto.24

O desprendimento viral (maior com tosse/espirro) e fatores relacionados ao fluxo de ar em ambientes internos, tais como ventilação, podem aumentar a dispersão das gotículas. Nishiura et al. usaram o rastreamento de contato para coletar dados de transmissão secundária de 110 casos com COVID-19 através de 11 agrupamentos no Japão. Todos os aglomerados foram ligados a espaços internos, incluindo academias de ginástica e um restaurante-barco. Os autores relatam que as chances de transmissão em um ambiente fechado eram 18,7 vezes maiores do que em um ambiente externo.25 Outros agrupamentos de casos internos foram relatados em academias, igrejas, hospitais e ambientes de cuidados a idosos.26, 27 Inversamente, as máscaras faciais podem ajudar a limitar a transmissão de gotas por via aérea.28 Tais relatos de casos requerem investigações adicionais, mas implicam que fatores ambientais são importantes além da distância física para determinar o risco de transmissão.

Esta evidência indireta ilustra que os limites de distanciamento social seguro diferem amplamente entre ambientes, com ambientes externos provavelmente associados a um menor risco de transmissão a uma determinada distância. As regras de distanciamento social escalonado junto com outras intervenções de saúde pública podem ser necessárias para reconhecer a importância do contexto ambiental na determinação do risco de transmissão.

Qual é a evidência de que há vírus vivo nas gotículas de diferentes tamanhos a diferentes distâncias?

O RNA do vírus respiratório é detectável tanto em gotículas grandes que se depositam em superfícies como em gotículas transportadas pelo ar após a respiração ou ‘eventos respiratórios violentos’.29 Tanto os estudos de inoculação de influenza humana como animal sugerem que a inalação profunda (que ocorre muito mais com aerossóis do que com gotículas) pode resultar em taxas de infecção semelhantes ou até maiores em comparação com a inoculação de gotículas grandes intranasais.30-32 No entanto, a contribuição relativa da rota aérea para a transmissão real continua sendo objeto de debate.17, 33, 34 Isto pode, em parte, ser devido à variação nos fatores hospedeiro, viral e ambiental para cada interação.35 Os fatores sugeridos incluem concentração de vírus no fluido respiratório, níveis de poluição ou material particulado no ar, umidade, temperatura, ambientes internos versus ambientes externos, hospedeiros sintomáticos versus assintomáticos, e a suscetibilidade básica de um indivíduo à infecção.

SARS-CoV-2 está presente no catarro.36 Van Doremalen et al. analisaram o SARS-CoV-2 em 10 condições experimentais em cinco ambientes e mostraram que o vírus também é estável no ar por pelo menos 3 horas,9 com outros sugerindo que pode ser estável por até 16 horas.37 Relatórios de surtos de grupos como a prática do coral fornecem evidências indiretas de que há SARS-CoV-2 vivo em gotículas respiratórias.24 Há também evidências indiretas adicionais sugerindo transmissão aérea em potencial. Um estudo mostrou que o SARS-CoV-2 é depositado profundamente nas vias aéreas dos pacientes hospitalizados.36 Isto tende a ser associado a uma rota aérea de transmissão, enquanto as doenças do trato respiratório superior tendem a ser associadas a gotículas de assentamento rápido e contaminação superficial. Além disso, a disseminação assintomática do coronavírus tem sido confirmada em vários estudos,38-40 o que é consistente com a transmissão por via aérea, já que gotas visíveis maiores são emitidas de forma desproporcional na tosse e espirros.41 42

Qual é a evidência de que 2 metros é uma distância adequada para reduzir a transmissão do SARS-CoV-2?

Estratégia de busca.

Para determinar que evidências existem para apoiar a regra de distanciamento social de 2 metros específica da SARS-CoV-2 foi realizada uma pesquisa no PubMed, MedRxiv, LitCOVID e Google scholar, usando os termos listados no apêndice. Incluímos estudos relatando risco de transmissão em relação à distância em qualquer ambiente. Também foram incluídos estudos relatando amostragem aérea para o SARS-CoV-2, pois sentimos que estes poderiam fornecer informações sobre a propagação potencial do vírus em relação à distância. A pesquisa foi realizada desde o início [da pandemia] até 17 de junho de 2020. A partir de 3.549 documentos identificados na pesquisa e de 58 estudos adicionais através de verificações de citações para frente e para trás, revisamos 120 textos completos. Destes, foram incluídos 25 estudos relatando diretamente o risco de transmissão do SARS-CoV-2 em relação à distância física. Também foram incluídos textos adicionais na revisão que relatam distâncias em gotas espalhadas não específicas ao SARS-CoV-2, embora estes não tenham sido o foco da pesquisa.

Visão geral dos estudos

Além de uma revisão sistemática de todos os ambientes, classificamos os resultados em estudos comunitários (n = 10) e hospitalares (14), dada a prevalência e gravidade da doença, é provável que sejam significativamente diferentes. Os cenários comunitários incluíram navios de cruzeiro (2), contatos domésticos (3), um restaurante (1), um shopping center (1), uma conferência médica (1), um edifício comercial e residencial de vários andares (1), e um estudo em vários locais (1). Além da revisão sistemática (1), estudos individuais foram baseados na China (10), EUA (4), Cingapura (2), Alemanha (2), Reino Unido (1), Coréia do Sul (1), Taiwan (1), Tailândia (1) e dois a bordo de navios de cruzeiro. Nenhum deles foi especificamente estabelecido ao ar livre ou em escolas. Além disso, embora a demografia de vários dos estudos não seja clara, nenhum deles olha especificamente para crianças ou bebês.

Avaliação de qualidade

A maioria dos estudos incluídos ainda não havia sido submetida à revisão por pares e muitos deles foram considerados com risco de viés devido ao pequeno número de participantes e à falta de transparência ou reprodutibilidade dos métodos. Havia heterogeneidade entre os estudos em termos de métodos, população e questão de pesquisa. Muitos estudos foram de concepção retrospectiva e, portanto, com risco de viés de recall em termos de distância a indivíduos infectados e viés de seleção em termos de identificação de contatos recentes, particularmente aqueles que dependiam apenas do rastreamento de contatos. Variáveis confusas, tais como gravidade da doença, tempo desde o início dos sintomas e contato com outros indivíduos, raramente foram relatadas. O viés de publicação não foi formalmente avaliado, mas deve ser considerado, particularmente no relato de grupos de casos. Todos esses fatores podem ser importantes para entender a variação dos resultados relatados.

Nos estudos de partículas do ar, apenas dois incorporaram a capacidade de medir diretamente a infectividade do coronavírus, em vez de apenas a presença de RNA viral no ar. A heterogeneidade específica destes estudos incluiu diferenças na limpeza e ventilação hospitalar, variabilidade no volume da amostra de ar e manuseio da amostra para teste de viabilidade. Estes estudos também tenderam a incluir uma discussão insuficiente sobre calibrações sistemáticas para instrumentação de amostragem ou sensibilidade de viabilidade para metodologias de coleta e manuseio de amostras. Isto torna difícil interpretar os resultados objetivamente e comparar os resultados entre os estudos de amostragem.

Uma recente revisão sistemática e meta-análise publicada no The Lancet avaliou as evidências para reduzir o risco de transmissão do SARS-CoV-2.43 O objetivo era investigar o melhor distanciamento físico para evitar a transmissão entre pessoas do coronavirus, e avaliar o impacto das máscaras faciais e da proteção dos olhos na prevenção da transmissão. Estudos de qualquer desenho em qualquer cenário foram incluídos se eles relatassem estes resultados entre COVID-19, SARS, ou MERS, confirmados ou prováveis pela OMS, publicados antes de 3 de maio de 2020.

Entretanto, esta revisão baseia-se em grande parte nas evidências da SARS e MERS com apenas sete estudos incluídos na COVID-19, cinco dos quais foram pré-impressos não revisados e um foi uma correspondência. Havia uma heterogeneidade significativa entre os estudos incluídos em termos de ambiente, condições internas e aéreas, grau de distanciamento físico e identificação de casos, o que torna difícil tirar conclusões quanto à segurança das respectivas distâncias. Como com os outros estudos observacionais que incluímos em nossa revisão, há o risco de que haja um viés de recall em termos de pessoas se lembrarem de quão próximas estavam dos contatos e de que o viés de seleção em termos de contatos regulares de casos infectados tenha maior probabilidade de ser incluído. Tais limitações significam que há pouca ou pouquíssima certeza nestes resultados resumidos e, portanto, nenhuma capacidade metodológica para distinguir entre as rotas de transmissão em um espaço fechado.

Risco de transmissão do SARS-CoV-2 em todos os ambientes

Em sua revisão sistemática da Lancet, Chu et al relataram que a distância de contato mais próxima está associada a um maior risco de transmissão do SARS-CoV-2, em todos os ambientes de estudo. Em uma análise de subgrupo focada no SARS-CoV-2, o risco relativo de desenvolver o COVID-19 entre pessoas que estiveram em contato “próximo” em comparação ao contato “distante” com um caso infectado foi de 0,15 (95%CI 0,03 a 0,73). No entanto, o limite para “maior distância” variava de qualquer distância acima do contato direto em alguns estudos até 2 metros em outros, o que significa que um contato próximo em um poderia ser um contato distante em outro. Chu et al estimaram esta distância física chave para alguns estudos nos quais ela não havia sido explicitamente relatada. Além disso, não havia uma contabilidade real de outras variáveis que afetavam o risco de transmissão além do simples distanciamento social, e isso pode explicar parte da variabilidade entre os estudos. Entretanto, em uma meta-regressão de mudança no risco relativo de desenvolver SARS-CoV-1, SARS-CoV-2 ou MERS em relação ao aumento da distância, o risco de ser infectado é estimado em 13% para aqueles dentro de 1 metro, mas apenas 3% além dessa distância. Os autores continuam e concluem que há boas evidências para apoiar o distanciamento físico de pelo menos 1 metro, mas 2 metros podem ser mais eficazes, ao mesmo tempo em que reconhecem uma gama de fatores que influenciam o risco de transmissão. Esta análise assume que o risco de transmissão em relação à distância é fixo e leva em conta variáveis importantes como a duração da exposição ou o ar interior e o ambiente. A meta-análise também encontrou algumas evidências para apoiar máscaras faciais (aOR 0-15, 95% IC 0-07 a 0-34 com associações mais fortes com respiradores N95 ou similares) e proteção ocular (aOR 0-22, 95% IC 0-12 a 0-39) para reduzir a transmissão do coronavírus. Os benefícios da proteção ocular seriam consistentes com a via aérea de transmissão, dado que partículas menores provavelmente permanecerão presentes no ar e serão absorvidas através da superfície conjuntival.44

Risco de transmissão do SARS-CoV-2 em estudos comunitários

Entre os dez estudos comunitários em nossa amostra, cinco analisaram retrospectivamente o impacto da distância física nos surtos da COVID-19, três estudos de rastreamento de contato e dois estudos de amostragem de ar em torno da COVID-19. Cinco estudos relataram grupos de casos entre indivíduos que tiveram exposição prolongada a um indivíduo infectado dentro de um espaço confinado,38, 45-48 e um único estudo de modelagem também sugere que isto pode ser importante para a transmissão.49 Cônjuges e contatos familiares próximos também pareciam estar em maior risco, em comparação com os contatos comunitários,50 51 embora, curiosamente, os estudos de amostragem de ar nas casas de pessoas com COVID-19 fossem negativos.52 Embora alguns estudos sugerissem possíveis transmissões a distâncias superiores a 2 metros,47 53 não havia descrição suficiente para descartar a transmissão via contato próximo ou direto em nenhum dos estudos. Descrevemos esses estudos com mais detalhes abaixo.

Análises retrospectivas dos surtos de COVID-19

Li et al analisaram um surto de 10 novos casos de COVID-19, todos infectados em uma única sessão em um restaurante em Guangzhou, China.47 Os 10 casos em três famílias, todos sentados em mesas adjacentes em uma extremidade do restaurante. Acredita-se que a transmissão tenha ocorrido entre esses indivíduos apesar de não haver nenhum contato estreito significativo entre as famílias envolvidas na análise do vídeo. As distâncias entre o índice e os clientes infectados foram observadas como sendo de até 4,6 metros. O padrão de transmissão era compatível com os padrões de fluxo da ventilação interna do restaurante, que eles estavam sentados abaixo. A transmissão via toque não pôde ser excluída, mas havia um padrão específico de infecção ao longo da linha de fluxo em direção da fonte de ventilação e não foram relatados casos de outras mesas dentro do restaurante. Tanto o padrão de transmissão, quanto a distância de separação suportam a transmissão por via aérea.

Hijnen et al. notaram a provável propagação da COVID-19 em uma reunião de dermatologia de 14 pessoas, das quais 12 posteriormente testaram positivo incluindo o caso índice.38 Na reunião, os indivíduos sentaram-se 2,6 metros de distância do indivíduo índice durante uma reunião de dois dias. Eles também apertaram as mãos e compartilharam táxis, dando oportunidade para um contato mais próximo.

Cai et al analisaram um surto de COVID-19 com 17 pessoas em um centro comercial na China.53 Eles descobriram que vários indivíduos que contraíram a doença trabalharam em diferentes andares em relação ao caso índice, levantando a possibilidade de transmissão a maior distância através do ar. Isto também pode ser explicado por rotas compartilhadas para o trabalho, elevadores, propagação de indivíduos assintomáticos, conglomerados de funcionários ou clientes contaminados que se movimentam entre andares.

Park et al investigaram um surto de casos COVID-19 em um único edifício de 19 andares, contendo uma mistura de unidades residenciais e comerciais.45 O rastreamento de contato foi iniciado após a detecção do primeiro caso índice, levando a 97 casos confirmados de 1.143 casos testados, 89 (91,7%) dos quais eram sintomáticos. A maioria destes casos positivos (n=94, (96,9%)) trabalharam em um call center do 11º andar, que tinha 216 funcionários no total. Embora o caso índice não tenha visitado este call center ou andar, o segundo caso foi um funcionário do call center. Havia uma taxa de ataque secundário de 34 (16,2%) nos lares dos casos positivos.

Xu et al publicaram uma análise (ainda não revista por pares) do surto de COVD-19 a bordo do navio Diamond Princess Cruise Ship, onde 696 pessoas foram infectadas das 3711 a bordo.46 Eles incluíram 197 casos sintomáticos iniciais, bem como 146 casos posteriores de passageiros, 129 dos quais tinham estado em “contato próximo” com um dos indivíduos infectados originais, definidos como permanecendo dentro da mesma sala de estado, e 17 que desenvolveram o COVID-19 mas não tinham estado em contato próximo com um caso índice.46 Sua análise sugere que essas 17 pessoas foram infectadas antes da introdução de medidas de quarentena, sugerindo que não houve disseminação distante após a quarentena. Este foi um modelo retrospectivo, e fornece provas limitadas quanto aos limites de distanciamento seguro e rotas de transmissão em espaços fechados.

Estudos de amostragem do ar

O segundo estudo realizado em cruzeiro marítimo, também não revisado, tinha como objetivo estabelecer se as superfícies ambientais contaminadas eram importantes para determinar o risco de transmissão do SARS-CoV-2.54 A equipe do estudo coletou amostras de ar diretamente em cabines daqueles com e sem COVID-19, não encontrando evidência de coronavírus em 14 amostras de ar, mas evidência disso em superfícies, tais como almofadas de cama e ao redor do banheiro, com base em resultados positivos de RNA. Entretanto, as amostras foram coletadas até 17 dias após os residentes terem deixado suas cabines e os resultados negativos poderiam ser um reflexo deste longo tempo de atraso antes dos testes. Döhla et al analisaram amostras de ar de 21 residências sob isolamento onde um membro da família havia testado positivo para COVID-19 e relataram que todas as amostras eram negativas.52 O tempo em relação à limpeza e distância da pessoa infectada não estava claro.

Estudos de rastreamento de contatos

Doung-ngern et al realizaram um estudo retrospectivo de controle de casos na Tailândia usando o rastreamento de contato para identificar 1.050 indivíduos assintomáticos que tinham estado em contato próximo com 18 pacientes do índice primário com COVID-19.48 Os contatos próximos incluíram membros do domicílio ou contatos não domiciliares que tinham estado dentro de 1 metro do paciente índice por mais de 5 minutos. A maioria das pessoas entrou em contato com os casos indice em uma partida de boxe (n = 645), clube noturno (n = 374) ou em um escritório de uma empresa estatal (n=31). Dessas pessoas inicialmente assintomáticas, 211 (20%) foram posteriormente diagnosticadas com COVID-19. As pessoas que não se encontravam a uma distância de 1 metro do caso índice estavam com risco significativamente menor de desenvolver a COVID-19 (RR ajustado 0,15, 95%CI 0,04 a 0,63), enquanto as máscaras faciais e a lavagem das mãos também estavam associadas com risco reduzido.

Em um estudo prospectivo de uma população de Taiwan, Cheng et al incluíram 32 casos confirmados de COVID-19 e seus 1.043 contatos recentes para determinar a taxa de ataque secundário (ou seja, propagação da doença para outros contatos próximos) e determinantes da transmissão. Foram identificados 15 casos como ataques secundários em contatos próximos, definidos como pessoas que haviam passado 15 minutos ou mais em contato presencial com o indivíduo infectado. Não houve diferença estatisticamente significativa nas taxas de ataques secundários entre contatos domésticos (13,9%, IC95% 4,7 a 29,5%) e contatos familiares que não viviam no mesmo domicílio (8,5%, IC95% 2,4 a 20,3%).51 Não houve casos secundários relatados entre contatos mais distantes, incluindo trabalhadores da área de saúde.

Burke et al. identificaram nove casos com a COVID-19 no início do surto nos EUA, e 404 de seus contatos próximos que concordaram em participar do monitoramento. Desses contatos próximos, 159 fizeram 1 ou mais esfregaços respiratório. Houve apenas 2 casos de transmissão secundária, ambos entre os cônjuges, dando uma taxa de ataque secundário de 13% (95%CI 4 a 38%) entre os 15 contatos domiciliares. A exposição aos indivíduos infectados foi maior para esses dois cônjuges do que para os 13 indivíduos que não desenvolveram COVID-19.50 Nenhum dos profissionais de saúde ou contatos comunitários desenvolveu COVID-19 com swab-positivo, embora muitos tivessem sintomas suspeitos, o que potencialmente colocava em dúvida a precisão dos testes utilizados.

Risco de transmissão do SARS-CoV-2 em ambientes hospitalares

Dos catorze estudos hospitalares, nove analisaram amostras de ar em torno de pacientes com COVID-19 confirmado como medida de substituição para possível propagação por via aérea (Tabela 1). Sete desses estudos relataram amostras aéreas positivas para o SARS-CoV-2, incluindo duas a 2 metros ou mais de distância do paciente fonte. Embora a presença do SARS-CoV-2 nas partículas transportadas pelo ar não confirme a transmissão à distância, ela demonstra até que ponto as gotas carregadas de vírus podem viajar no ar de um indivíduo infectado, consistente com o que é conhecido sobre a faixa de exalação de nuvens de alta dinâmica 55 e não consistente com a rota balística das grandes gotas, na qual todas as gotas contaminadas cairiam em superfícies dentro da proximidade de 1-2 m do paciente.

Estudos de amostragem de ar

Zhou et al investigaram a propagação aérea da SARS-CoV-2 em um hospital londrino com múltiplos locais.56 O RNA viral foi detectado em 14/31 (38,7%) amostras de ar e 114/218 (52,3%) de amostras de superfície, com resultados positivos mais frequentes em áreas ocupadas por pacientes com COVID-19. Nenhum vírus foi considerado viável (ou seja, capaz de ser replicado) a partir de qualquer local. Entretanto, isto pode ter sido devido ao intervalo de tempo entre o depósito e a cultura de gotas, e pequenos volumes de amostras de ar. Liu et al. encontraram amostras de ar positivas do SARS-CoV-2 em 60% dos locais testados em dois hospitais dedicados à COVID-19.57 Chia et al. conduziram amostras de ar nas salas de três pacientes com COVID-19 confirmado. Resultados positivos foram obtidos dos dois pacientes que estavam no quinto dia de sintomas, mas não do paciente que estava no dia 9,58 Ma et al analisaram amostras de ar e amostras de superfície de ambientes internos locais de pacientes com COVID-19 recrutaram, além de sua expiração condensada do hálito. Eles encontraram amostras positivas de superfície (5,4% de n = 242) e de ar (3,8% de n = 26) além de 103-105 cópias de RNA viral/min em respiração exalada associada a uma taxa de amostragem positiva de 16,7% de n = 30 amostras.59 Santarpia et al. relataram amostras positivas coletadas de amostradores de ar usados pelo pessoal de amostragem nas proximidades dos pacientes e em locais a uma distância fixa do paciente, mesmo quando o paciente não tossia. Além disso, relataram amostras positivas de ar coletadas de coletores fixos localizados a pelo menos 2 metros de distância (6 pés).60 Eles também avaliaram a viabilidade viral, relatando sinais de viabilidade via propagação viral e usando vários indicadores de replicação viral. A indicação de competência de replicação foi relatada para amostras de parapeito e hall de entrada apesar do pequeno volume de amostra, impedindo um estudo completo de replicação. Eles observaram que o pequeno volume de recuperação era problemático.60 De fato, embora não houvesse amostras de vírus viáveis na maioria das outras amostras de ar através dos estudos, também não havia amostras de vírus viáveis em amostras de superfície. Portanto, a falta de viabilidade nestes estudos não pode ser usada para discriminar as rotas de transmissão nesta fase.

Em contraste, Ding et al analisaram 46 amostras de ar de um hospital em Nanjing, inclusive de salas de isolamento de pessoas com COVID-19 e encontraram apenas um resultado fracamente positivo, que veio de um corredor de enfermaria. Entretanto, descobriram que o condensado exalado e duas amostras de ar expirado de pacientes também eram negativos.61 Também não está claro se as salas de isolamento estavam ocupadas no momento da amostragem, o que poderia explicar estes resultados negativos de amostragem ambiental. Ong et al. também relataram amostras de ar negativas coletadas nas proximidades de três pacientes com COVID-19, mas amostras positivas nas saídas de exaustão de ar da sala, consistentes com a rota aérea e a suspensão e liberação de partículas carregadas de vírus no ar por ventilação.62 As partículas virais nas saídas de ar não são consistentes com a hipótese de que o vírus estaria contido apenas em grandes gotas depositadas balisticamente nas superfícies nas proximidades de 1-2 m do paciente. Wu et al também não detectaram amostras de ar positivas entre 44 coletadas em uma enfermaria médica de cuidados de pessoas com COVID-19.63 Entretanto, eles discutiram a limitação de suas descobertas com a necessidade de um volume maior de amostragem de ar.

Apenas dois estudos de amostragem comentaram explicitamente sobre a distância. Guo et al relataram amostras aéreas positivas para SARS-CoV-2 até 4 metros do paciente,64 e Sanatarpia até pelo menos 2 metros.60

Estudos adicionais

Wong et al em Hong Kong realizaram o rastreamento de contato em torno de um paciente com COVID-19, recebendo oxigênio e tratado para pneumonia.65 Embora 52 indivíduos tenham entrado em contato com o caso índice e posteriormente desenvolveram febre ou sintomas respiratórios, todos os testes deram negativo para SARS-CoV-2. Nenhuma explicação é dada para a alta taxa de sintomas nesses contatos e os resultados devem ser considerados com cautela.

Heinzerling et al empreenderam um estudo na Califórnia, relatando que 3/33 profissionais de saúde que chegaram a menos de 2 metros de um paciente índice com COVID-19, desenvolveram a infecção e testaram positivo.66 Destes três, dois tiveram contato direto frequente com o paciente índice, inclusive durante procedimentos geradores de aerossóis, mas não usavam máscara facial, proteção ocular ou bata. O terceiro funcionário usava uma máscara facial e luvas a maior parte do tempo, mas não usava proteção para os olhos.

Bai et al reportaram 12/42 profissionais de saúde em um hospital em Wuhan que tiveram contato ou com o paciente índice com COVID-19 ou com um colega afetado (distância indefinida) e desenvolveu a infecção, em comparação com 0/76 colegas sem tal contato.67 Não está claro até que ponto cada grupo cumpriu as recomendações do EPI. Burke et al investigaram 126 profissionais de saúde que tiveram contato com nove pacientes com a COVID-19. Nenhum desenvolveu a COVID-19, apesar de 76 terem prestado atendimento direto aos pacientes, dos quais apenas 43% relataram ter usado EPI apropriado.50 Cheng et al estudaram 301 profissionais de saúde expostos a 32 pacientes com COVID-19 confirmados, definidos como estando a menos de 2 metros sem EPI apropriado, mas nenhum testou positivo para a COVID-19.

 

Tabela 1. Resumo das evidências de estudos hospitalares sobre a transmissão por via aérea do SARS-CoV-2

Estudo Ano Ambiente Pacientes com Covid-19 Amostras de ar Volume das amostras de ar Método de detecção Revisão por pares Teste de viabilidade (o vírus pode replicar) Amostra de ar de SARS-CoV-2 positivo Possível evidência para transmissão por via aérea Comentários
Liu57 2020 Desconhecido, embora os dois hospitais tenham sido utilizados exclusivamente para pessoas com COVID-19 durante o surto 30 locais em dois hospitais, incluindo locais públicos Volume total de ar de amostragem: 1,5 m³ a 8,9 m³, taxa de 5L/min.

Amostragem entre 5 horas e 7 dias

 PCR Sim Não 21 amostras positivas em 35 locais (60%), embora 4 locais tenham sido positivos na primeira rodada de amostragem e negativos na segunda rodada de amostragem. Sim Distância das amostras de ar de pacientes não clara
Guo64 2020 Wuhan, China 39 40 amostras de UTI e 16 amostras de enfermaria geral 300l/min (30 minutos) PCR Não Não Na UTI, 5/14 amostras perto do paciente, 8/18 aproximadamente 2,5 metros do paciente, e 1/8 amostras aproximadamente 4 metros do paciente. Na enfermaria geral 2/11 positivo perto do paciente e 0/5 a 2,5 metros de distância Sim Não está claro por que uma porcentagem maior de resultados positivos a 2,5 metros dos pacientes em comparação com a imediata pelos pacientes.
Santarpia60 2020 Centro Medico Nebrasca, EUA 11 quartos com 13 pacientes da COVID-19 e corredores 31 50l/min (15 minutos) PCR Não Sim 63,2% (incluindo 2/3 onde a amostragem de ar estava a pelo menos 2 metros do paciente e 58,3% nos corredores. Todos inviáveis. Sim A distância da amostra de ar do paciente não foi registrada uniformemente para nenhuma outra amostra além das três relatadas. Indicação de competência de replicação viral em amostras identificadas, com limitação no volume amostrado discutido como problemático.
Ding61 2020 Nanjing, China 10 46 Múltiplos grupos:

a) 10l/min

(30 min)

b) 50l/min (20 minutos)

c) 500l/m (2 min)

d) 500l/m (20 min)

e) 14l/min (30 min)

 PCR Não Não 2%, ou seja, 1 amostra, que foi fracamente positivo Sim A significância de fraco positivo não é clara. A distância das amostras de ar dos pacientes não é clara.
Chia58 2020 Singapura 3 quartos 18 3.5l/min (4 horas) PCR Não Não Amostras positivas em 2 de 3 quartos Sim Distância das amostras de ar de pacientes não clara
Ong62 2020 Singapura 3 Não está claro 5/l min (4 horas) PCR Sim Não Todas as amostras transportadas pelo ar foram negativas. Entretanto, foram coletadas amostras positivas em 13/15 salas, incluindo 2/3 no ventilador de saída de ar.. Sim dadas amostras positivas nos ventiladores de saída de ar, embora todas as amostras de ar fossem negativas Metodologia incoerente entre as amostras relatadas. Maioria das amostras coletadas imediatamente após a limpeza da sala

Distância das amostras de ar do paciente não clara
Zhou56 2020 Londres, Reino Unido 7 Áreas clínicas e 1 área pública do hospital 31 100L/min (10 mins)

 

100L/min (10 min)

 PCR Não Sim 38,7% de suspeita positiva (pelo menos uma de duas amostras positivas), 6,4% positiva (ambas as amostras positivas). Todas as 8 áreas produziram pelo menos uma positiva. Todas não viáveis Sim Curto tempo de amostragem.

Distâncias dos pacientes pouco claras.

Amostras positivas mais comuns em áreas onde pacientes da COVID-19 estavam sendo atendidos
Wu63 2020 Wuhan No.7 Hospital, China 17 áreas hospitalares, incluindo cuidados intensivos 44 De acordo com as “Normas de Higiene para Desinfecção Hospitalar” na China PCR Sim Não 0% Não Pequenos volumes de amostras de ar reconhecidos como um problema

Distância da amostra de ar dos pacientes não clara
Ma59 2020 Pequim, China. (Dois hospitais e múltiplos quartos de hotel de quarentena) Amostras retiradas de áreas associadas a 35 pacientes recrutados para a COVID-19. Ambientes hospitalares e hotéis de quarentena, incluindo corredores, quartos de hotel, sala de emergência da UTI e sala de TC e amostras de salas de observação clínica. 26 15L/min em ambientes fechados

400L/min em corredores

 PCR Não Não 3.8% Sim Também foram coletadas amostras de expiração de 30 pacientes, 16,7% positivos.

 

Distância das amostras de ar de pacientes não clara.

 

Salas bem ventiladas (janelas abertas ou sistemas de pressão negativa)

 

 

CONCLUSÕES

  • A dicotomia de longa data da transmissão de gotas grandes versus gotas pequenas no ar está ultrapassada e o SARS-CoV-2 pode estar presente e estável em uma gama de tamanhos de gotas, que viajarão através de distâncias variadas, incluindo algumas acima de 2 metros.
  • A maioria das evidências existentes específicas da SRA-CoV-2 é observacional e não-revisada por pares, com significativa heterogeneidade em termos de populações, ambientes de estudo, métodos de coleta de amostras e resultado primário. Determinar o risco relativo do SARS-CoV-2 a diferentes distâncias é, portanto, difícil a partir de tais estudos.
  • Evidências de estudos comunitários sugerem exposição prolongada em um espaço fechado, com informações desconhecidas sobre distanciamento, podem estar ligadas a grupos de casos, particularmente no contexto de atividades como corais, eventos esportivos ou academias de ginástica.
  • O aumento da distância física está associado à diminuição do risco, portanto, a flexibilização das restrições de 2 para 1 metro pode resultar em um aumento significativo do risco se outras medidas não forem tomadas.
  • Outros fatores como a duração do tempo passado com outros em um espaço interno, por exemplo, no trabalho em um escritório confinado e as condições do ar interno são muito importantes para a estimativa e mitigação dos riscos.
  • Limiares únicos de distanciamento social, como a atual regra dos 2 metros, simplificam em demasia o que é um risco de transmissão complexo que é multifatorial. O distanciamento social não é uma bala mágica para eliminar o risco. Uma abordagem gradual ao distanciamento físico que reflita o ambiente individual, o espaço interno e as condições do ar, e outros fatores de proteção, pode ser a melhor abordagem para reduzir o risco.
  • Outros fatores importantes a serem levados em conta ao considerar o distanciamento social seguro (que estavam além do escopo desta revisão para verificar com a devida profundidade) incluem a carga viral do hospedeiro, duração da exposição, número de indivíduos infectados, ambientes internos versus externos, ventilação do ar, uso de EPIs incluindo máscaras faciais, eficácia e tipo de medidas de limpeza, suscetibilidade individual à infecção e atividades que projetam partículas transportadas pelo ar a distâncias maiores em nuvens de gás exalado, tais como canto, tosse ou respiração pesada.
  • O distanciamento social deve, portanto, ser usado em combinação com outras estratégias para reduzir o risco de transmissão, incluindo lavagem das mãos, limpeza regular das superfícies, EPI e revestimentos faciais quando apropriado, estratégias de higiene do ar e isolamento dos indivíduos afetados.

FIM.

Declaração de transparência: o artigo não foi revisado por pares; ele não deve substituir o julgamento clínico individual e as fontes citadas devem ser verificadas. As opiniões expressas neste comentário representam as opiniões dos autores e não necessariamente as da instituição anfitriã, do NHS, do NIHR, ou do Departamento de Saúde e Assistência Social. Os pontos de vista não substituem o aconselhamento médico profissional.

Este artigo foi revisado e emendado em 24 de junho de 2020 com uma mudança na conclusão apoiando uma distância maior, em oposição a uma medida de distância precisa.

AUTORES

Zeshan Qureshi é médico sediado no Hospital St Thomas e, previamente, um acadêmico clínico em saúde global.

Nick Jones é médico de clínica geral (GP) e bolsista do Welcome Trust Doctoral Research Fellow no Departamento Nuffield de assistência primária e ciências da saúde,  Universidade de Oxford, Reino Unido.

Robert Temple é um estudante de medicina no Somerville College, Universidade de Oxford, Reino Unido

Jessica PJ Larwood é uma estudante de medicina no St John’s College, Universidade de Oxford, Reino Unido.

Trisha Greenhalgh é professora de assistência primária e ciências da saúde, no Departamento Nuffield de assistência primária e ciências da saúde, Universidade de Oxford, Reino Unido.

Termos da busca

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Link para o original: https://www.cebm.net/covid-19/what-is-the-evidence-to-support-the-2-metre-social-distancing-rule-to-reduce-covid-19-transmission/