Tradutores: Branca Heloisa de Oliveira, Ana Luiza Cabrera Martimbianco

 

3 de abril de 2020

Autor principal: Kamlesh Khunti, University of Leicester
Editor de série: Trish Greenhalgh

Autores colaboradores:
Trish Greenhalgh e Xin Hui Chan, Universidade de Oxford
Quentin Durand-Moreau e Sebastian Straube, Universidade de Alberta, Canadá
Declan Devane e Elaine Toomey, Síntese de Evidência Ireland e Cochrane Irlanda
Anil Adisesh, Universidade de Toronto, e Hospital S. Michel, Toronto, Canadá

Em nome da equipe de revisão rápida Oxford COVID-19
Centro de Medicina Baseada em Evidência
Departmento Nuffield de Ciências da Saúde e Cuidados Primários
Universidade de Oxford
Correspondence to kk22@leicester.ac.uk

 

PARECER

 Não há evidências diretas de estudos randomizados de que apenas o equipamento de proteção ocular evite a transmissão do COVID-19. Evidências indiretas sugerem que as conjuntivas dos profissionais de saúde podem ser expostas a gotículas e aerossóis infecciosos de pacientes durante contato próximo. É importante avaliar o risco de contágio de cada encontro e tomar as devidas precauções. Onde é necessário um contato próximo, devem ser seguidas as orientações para todo o equipamento de proteção individual.

A maioria das pesquisas de mundo real que avaliam a eficácia dos equipamentos de proteção ocular para riscos biológicos tem ocorrido no contexto de influenza ou outras condições respiratórias relativamente benignas e em hospitais. Não existem ensaios clínicos diretos publicados com equipamentos de proteção ocular relacionados ao coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2, o vírus que causa o COVID-19) ou ensaios em unidades de atenção primária ou comunitária. As orientações atuais são, portanto, baseadas em evidências indiretas – principalmente simulações usando dados de surtos de SARS e MERS -, além de opiniões de especialistas, costumes e práticas.

As orientações políticas de vários órgãos (por exemplo, Saúde Pública da Inglaterra, Organização Mundial da Saúde (OMS)) enfatizam a necessidade de avaliar o risco de contágio de um encontro e usar a combinação recomendada de equipamentos para essa situação. Em particular, equipamentos de proteção individual (EPI) adequados, que normalmente incluem máscaras respiratórias, óculos ou viseira, capotes de mangas compridas e aventais à prova d’água foram recomendados para proteger contra pequenas partículas transportadas pelo ar em procedimentos de geração de aerossóis (PGAs), como intubação. Para não-PGAs, não há evidências de estudos randomizados de que o equipamento de proteção ocular forneça proteção adicional. No entanto, evidências emergentes em uma revisão em andamento do nosso grupo indicam que, com contato próximo, as membranas mucosas podem ser expostas a gotículas, mesmo na ausência de PGAs formalmente classificados.

Enquanto os olhos dos pacientes raramente são sintomáticos no COVID-19 e as secreções conjuntivais raramente são positivas para o vírus, as membranas mucosas do profissional de saúde (incluindo os olhos) podem ser expostas a gotículas respiratórias do paciente.

Por esse motivo, o equipamento de proteção ocular deve ser usado para atendimento primário e comunitário ao avaliar pacientes com possível infecção por SARS-CoV-2. A proteção ocular é mais eficaz quando usada em combinação com outras medidas de proteção individual nessa situação e para proteção contra qualquer respingo de sangue ou outro fluido corporal que possa ocorrer com os procedimentos.

 

CONTEXTO

 Preocupações foram levantadas sobre a provisão limitada de EPIs globalmente, inclusive para a equipe de cuidados primários do Reino Unido, com algumas cirurgias de clínica geral, cirurgias dentárias e casas de repouso que relatam provisões muito limitadas. Nos pediram para descobrir em que circunstâncias a falta de equipamento de proteção ocular está colocando os clínicos gerais em risco de contágio em comparação com o uso de equipamentos de proteção ocular, como óculos de proteção.

Introdução

O COVID-19 é disseminado por quatro meios: contato (direto ou via fômites); infecção por gotículas (gotículas do trato respiratório de um indivíduo infectado são transmitidas durante a tosse ou espirro para uma superfície mucosa ou conjuntival de um indivíduo suscetível ou para superfícies ambientais para se tornarem fômites); via aerossóis (particularmente durante procedimentos como intubação); e oro-fecal. [1] [2] Deve-se observar que, em um recente estudo de laboratório, o SARS-CoV-2 sobreviveu mais do que outros vírus respiratórios quando aerossolizado artificialmente. [3]

O surto recente de infecção por SARS-CoV-2 tornou-se uma ameaça à saúde em todo o mundo. Atualmente, são urgentemente necessárias informações para os cuidados primários compreenderem a transmissão, características clínicas e métodos de controle de infecção do COVID-19. Várias preocupações foram levantadas em relação ao papel dos olhos na transmissão. A conjuntiva é diretamente exposta a patógenos extraoculares. A mucosa da superfície ocular e do trato respiratório superior é conectada pelo ducto nasolacrimal [4]. Lágrimas e secreções oculares de indivíduos infectados podem conter vírus e desempenhar um papel como fonte de disseminação [4]. No entanto, a infectividade, transmissão e importância clínica no contexto do COVID-19 permanecem incompletamente compreendidas [5] [6]. A prevalência de conjuntivite com COVID-19 foi relatada em 0,8-4,8%, embora existam incertezas quanto aos métodos utilizados para confirmar casos positivos. A congestão conjuntival foi relatada por 4,0-5,5% e secreção conjuntival em 9,0-10,5% dos pacientes na apresentação naqueles com COVID-19. [6] Outras evidências sugerem que o olho raramente é envolvido pela infecção por COVID-19 e a conjuntivite é incomum em pacientes com COVID-19 com culturas virais positivas muito baixas, provenientes de raspagens conjuntivais de pacientes que apresentaram resultado positivo para SARS-CoV-2. No entanto, os olhos dos profissionais de saúde são expostos a gotículas respiratórias e aerossóis de pacientes infectados.

A maioria das orientações sobre EPIs parece desviada para os ambientes de cuidados secundários (departamento de emergência ou paciente internado) e concentra-se principalmente em situações e ambientes considerados de ‘alto risco’, para os quais são recomendados EPIs completos, incluindo máscaras respiratórias. Embora muitas vezes se presuma que os locais de atendimento primário e comunitário são de “baixo risco”, na realidade, a variedade da carga de casos de atendimento primário inclui algumas atividades que envolvem contato próximo e expõem o profissional de saúde a gotículas e aerossóis.

Esta revisão considera principalmente o uso de equipamentos de proteção ocular para reduzir a propagação de gotículas e aerossóis por transmissão ocular.

Uma revisão sistemática de 40 estudos sobre o risco de infecção pelo vírus sincicial respiratório nosocomial (VSR) sugeriu que a proteção ocular era mais eficaz do que o uso de capotes e máscaras, no entanto, não foi possível avaliar a eficácia de componentes individuais nas medidas de controle [7]. No entanto, a maioria dos estudos fez algum uso de EPI (que incluía capotes, luvas, máscaras cirúrgicas ou respiratórias, óculos de proteção) e foram realizados em ambientes neonatais e pediátricos. Nessa revisão sistemática, dois estudos nos quais a proteção ocular da equipe foi usada (óculos ocular-nasal ou óculos mais máscaras) mostraram eficácia na prevenção da transmissão da infecção à equipe.

Exames oftalmológicos e oftalmoscopia devem ser evitados, se possível, durante um surto de COVID-19, mas em alguns casos esses procedimentos ainda podem ser necessários. Onde for necessário contato próximo, o equipamento de proteção ocular deve ser usado como parte de um EPI completo.

A OMS produziu especificações técnicas para esses itens, com base em exercícios de simulação usando dados de surtos anteriores de SARS e MERS. É importante ressaltar que os óculos não devem ser considerados intervenções isoladas. Outra proteção inclui higiene das mãos, máscaras cirúrgicas ou respiratórias, aventais ou capotes e luvas [1, 8, 9].

 

EVIDÊNCIA ATUAL

Recomendação atual

As orientações oficiais do Reino Unido, divulgadas em fevereiro de 2020, sugerem que a proteção ocular / facial deve ser usada quando houver risco de contaminação dos olhos por respingos de secreções, sangue, fluidos corporais ou excreções. As orientações recomendam proteção ocular / facial usando qualquer um dos seguintes procedimentos: máscara cirúrgica com viseira integrada; viseira / escudo facial completo; óculos de segurança em policarbonato ou equivalente [1]. A orientação também afirma que os óculos corretivos regulares não são considerados proteção ocular adequada.

A OMS declarou que a transmissão de humano para humano foi documentada, inclusive em profissionais de saúde, e o PGA pode desempenhar um papel na disseminação da doença [8]. A OMS distingue quatro situações com três níveis diferentes de risco:

Triagem (menor risco: requer higiene das mãos + máscara cirúrgica)

Suspeito ou caso confirmado de COVID-19 que exige admissão em unidade de saúde e sem PGA (risco intermediário: requer higiene das mãos, máscara cirúrgica, capote, óculos, luvas)

Caso suspeito ou confirmado de COVID-19 que exige admissão em um posto de saúde e PGA (alto risco: requer higiene das mãos, máscara respiratória, capote, óculos, luvas)

Coleta de amostras para diagnóstico laboratorial (alto risco: requer higiene das mãos, máscara respiratória, capote, óculos, luvas)

 

ESTRATÉGIA DE BUSCA

Nós realizamos uma busca rápida no Medline e na Biblioteca Cochrane sem restrição de data. Nós também fizemos buscas no Google Acadêmico. Nós usamos as seguintes palavras-chave: “Eye Protective Devices”[Mesh] OR goggle*[tw] OR “visor”[tw] OR “facial protection equipment”[tw] OR “safety glass”[tw] OR “safety glasses”[tw] OR “safety spectacles”[tw] combinadas com influenza [tw[ OR exp Influenza [Mesh] OR Coronavirus Infections [Mesh] OR Coronavirus [Mesh] OR coronavirus [tw] OR COVID [tw] OR SARS Virus [MESH] sars [TW] OR Severe Acute Respiratory Syndrome [MESH] OR mers [tw] OR Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus [Mesh] OR respiratory infection [tw] OR Respiratory Tract Infections [Mesh] combinadas com “respiratory tract infections”, “randomized controlled trial” e “systematic review”.

Nós identificamos 52 ensaios clínicos controlados randomizados e 12 revisões sistemáticas no Medline. No geral, de nossas pesquisas, identificamos 2 avaliações relevantes para nossa pergunta.

Avaliação crítica das duas revisões sistemáticas.

 

Verbeek et al. 2019 [10]

Avaliando pelo checklist do AMSTAR II, julgamos a revisão como de boa qualidade.

Esta revisão Cochrane de EPI para prevenção de doenças altamente infecciosas devido à exposição a fluidos corporais contaminados em profissionais de saúde incluiu 17 estudos com 1950 participantes avaliando 21 intervenções. A revisão constatou que não havia estudos elegíveis sobre os efeitos de óculos ou protetores faciais. Esta revisão está sendo atualizada no momento e atualizaremos os resultados assim que a revisão atualizada for publicada (data prevista para abril de 2020)

 

French et al. 2016[7]:

Avaliando pelo checklist do AMSTAR II, julgamos a revisão como de boa qualidade.

Quarenta estudos foram incluídos. O risco de transmissão do VSR variou de acordo com o ambiente hospitalar. A maioria dos estudos (n = 13) empregou intervenções multicomponentes (por exemplo, cuidados em enfermagem, EPI, isolamento), e estes foram amplamente relatados como eficazes na redução da transmissão hospitalar. Quatro estudos examinaram EPIs da equipe; a proteção ocular pareceu mais eficaz do que capotes e máscaras; no entanto, não foi possível avaliar a eficácia de componentes individuais das medidas de controle. No geral, o risco de viés para os estudos incluídos tendeu a ser alto. A revisão concluiu que o risco de transmissão do VSR variou bastante durante os surtos hospitalares. Embora as estratégias de controle de múltiplos componentes pareçam amplamente bem-sucedidas, são necessárias mais pesquisas para desagregar a eficácia de componentes individuais.

Declaração: o artigo não foi revisado por pares; não deve substituir o julgamento clínico individual e as fontes citadas devem ser verificadas. As opiniões expressas neste comentário representam as opiniões dos autores e não necessariamente as da instituição anfitriã, do NHS, do NIHR ou do Departamento de Saúde e Assistência Social. As opiniões não substituem aconselhamento médico profissional. Uma limitação é que, devido a restrições de tempo, apenas uma pessoa examinou os estudos.

 

Checklist AMSTAR II – Verbeek et al. 2019:

  1. As perguntas da pesquisa e os critérios de inclusão para a revisão incluíram os componentes do PICO? Sim
  2. O relato da revisão continha uma declaração explícita de que os métodos de revisão foram estabelecidos antes da realização da revisão e justificou algum desvio significativo do protocolo? Sim
  3. Os autores da revisão explicaram sua seleção dos desenhos do estudo para inclusão na revisão? Sim
  4. Os autores usaram uma estratégia abrangente de busca na literatura? Sim
  5. Os autores realizaram a seleção do estudo em duplicata? Sim
  6. Os autores realizaram a extração de dados em duplicata? Sim
  7. Os autores da revisão forneceram uma lista de estudos excluídos e justificaram as exclusões? Sim
  8. Os autores descreveram os estudos incluídos em detalhes adequados? Sim
  9. Os autores da revisão utilizaram uma técnica satisfatória para avaliar o risco de viés (RoB) em estudos individuais que foram incluídos na revisão? Sim
  10. Os autores da revisão relataram as fontes de financiamento para os estudos incluídos na revisão? Sim
  11. Se a metanálise foi justificada, os autores da revisão utilizaram métodos apropriados para a combinação estatística dos resultados? Sim
  12. Se a metanálise foi realizada, os autores da revisão avaliaram o impacto potencial do RoB em estudos individuais sobre os resultados da metanálise ou outra síntese de evidências? Sim
  13. Os autores da revisão levaram em conta o RoB em estudos individuais ao interpretar / discutir os resultados da revisão? Sim
  14. Os autores da revisão forneceram uma explicação satisfatória para e discussão de alguma heterogeneidade observada nos resultados da revisão? Sim
  15. Se eles realizaram síntese quantitativa, os autores da revisão realizaram uma investigação adequada do viés de publicação (viés de estudo pequeno) e discutiram seu provável impacto nos resultados da revisão? Não – viés de publicação não discutido
  16. Os autores da revisão relataram alguma fonte potencial de conflito de interesses, incluindo algum financiamento recebido pela realização da revisão? Sim

 

Checklist AMSTAR II– French et al. 2016:

  1. As perguntas da pesquisa e os critérios de inclusão para a revisão incluíram os componentes do PICO? Sim
  2. O relato da revisão continha uma declaração explícita de que os métodos de revisão foram estabelecidos antes da realização da revisão e justificou algum desvio significativo do protocolo? Sim
  3. Os autores da revisão explicaram sua seleção dos desenhos do estudo para inclusão na revisão? Não – não é claro o quais desenhos de estudos eram elegíveis ou a lógica por trás da inclusão do estudo
  4. Os autores usaram uma estratégia abrangente de busca na literatura? Sim
  5. Os autores realizaram a seleção do estudo em duplicata? Sim
  6. Os autores realizaram a extração de dados em duplicata? Sim
  7. Os autores da revisão forneceram uma lista de estudos excluídos e justificaram as exclusões? Não – razões apresentadas para exclusão de texto completo, mas lista de referências excluídas não fornecida
  8. Os autores descreveram os estudos incluídos em detalhes adequados? Sim
  9. Os autores da revisão utilizaram uma técnica satisfatória para avaliar o risco de viés (RoB) em estudos individuais que foram incluídos na revisão? Sim
  10. Os autores da revisão relataram as fontes de financiamento para os estudos incluídos na revisão? Não
  11. Se a metanálise foi justificada, os autores da revisão utilizaram métodos apropriados para a combinação estatística dos resultados? N / A – metanálise não justificada ou conduzida
  12. Se a metanálise foi realizada, os autores da revisão avaliaram o impacto potencial do RoB em estudos individuais sobre os resultados da metanálise ou outra síntese de evidências? N / A – metanálise não justificada ou conduzida
  13. Os autores da revisão levaram em conta o RoB em estudos individuais ao interpretar / discutir os resultados da revisão? Sim
  14. Os autores da revisão forneceram uma explicação satisfatória para e discussão de alguma heterogeneidade observada nos resultados da revisão? Sim
  15. Se eles realizaram síntese quantitativa, os autores da revisão realizaram uma investigação adequada do viés de publicação (viés de estudo pequeno) e discutiram seu provável impacto nos resultados da revisão? N / A – síntese narrativa realizada apenas
  16. Os autores da revisão relataram alguma fonte potencial de conflito de interesses, incluindo algum financiamento recebido pela realização da revisão? Sim

 

 

 

REFERÊNCIAS

  1. Official Guidance, COVID-19: Guidance for infection prevention and control in healthcare settings. Version 1.0. 2020. Accessed 21.3.20 at https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/874316/Infection_prevention_and_control_guidance_for_pandemic_coronavirus.pdf.: Department of Health and Social Care (DHSC), Public Health Wales (PHW), Public Health Agency (PHA) Northern Ireland, Health Protection Scotland (HPS) and Public Health England
  2. Ong, S.W.X., et al., Air, Surface Environmental, and Personal Protective Equipment Contamination by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) From a Symptomatic Patient. JAMA, 2020.
  3. van Doremalen, N., et al., Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. New England Journal of Medicine, 2020.
  4. Chuan-bin Sun, Y.-y.W., Geng-hao Liu, Zhe Liu, Role of the eye in transmitting human coronavirus: what we know and what we do not know. 2020.
  5. Organisation, W.H., Update 27 – One month into the global SARS outbreak: Status of the outbreak and lessons for the immediate future. 2003.
  6. Chen, L., et al., Ocular manifestations and clinical characteristics of 534 cases of COVID-19 in China: A cross-sectional study 2020.
  7. French, C.E., et al., Risk of nosocomial respiratory syncytial virus infection and effectiveness of control measures to prevent transmission events: a systematic review. Influenza Other Respir Viruses, 2016. 10(4): p. 268-90.
  8. World Health Organisation, Requirements and technical specifications of personal protective equipment (PPE) for the novel coronavirus (2019-ncov) in healthcare settings. 2020. Accessed 21.3.20 at https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&ved=2ahUKEwjS2di4-q3oAhVXh1wKHWeGDvEQFjACegQIARAB&url=https%3A%2F%2Fwww.paho.org%2Fen%2Ffile%2F59297%2Fdownload%3Ftoken%3Dbr2NtqhR&usg=AOvVaw1Sicp3C6m3fjFmMfIeox7R, Geneva.
  9. Public Health England, When to use a face mask or FF£ respirator. 2020. Accessed 21.3.20 at https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/874310/PHE_11606_When_to_use_face_mask_or_FFP3_02.pdf, London.
  10. Verbeek, J., et al., Personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in healthcare staff. Cochrane Database Syst Rev., 2019.