Tradutores: Carolina de Oliveira Cruz Latorraca, Ana Luiza Cabrera Martimbianco
Por favor, cheque o guia do NICE para todas as recomendações de prescrições. (Veja o final do artigo para explicação)
Justificativa
A atual pandemia de COVID-19 destacou os riscos enfrentados pelos idosos, que são mais susceptíveis a complicações, incluindo a Síndrome Angústia Respiratória Aguda Grave (SARS) frequentemente como consequência de uma pneumonia. Comorbidades, imunidade prejudicada e fragilidade, incluindo a diminuição da capacidade de tossir e eliminar secreções dos pulmões, também podem contribuir para essa complicação. Assim, idosos estão mais suscetíveis a desenvolver pneumonia grave, ter falência respiratória e morrer.
Os vírus são considerados a causa de cerca de 50% dos casos de pneumonia. A pneumonia viral geralmente é menos grave do que a bacteriana, mas pode atuar como uma precursora para infecção bacteriana secundária. Prevenir qualquer pneumonia em idosos é melhor do que tratá-los.
A identificação dos primeiros estágios da pneumonia nos idosos pode ser difícil. Os sinais e sintomas tradicionais, incluindo febre, podem não aparecer. Evidências limitadas sugerem que muitos testes que são úteis em pacientes jovens não auxiliam no diagnóstico de infecções em idosos. O início da pneumonia nos idosos pode ser rápido, e o prognóstico nas pneumonias graves não é bom: cerca de um em cada cinco pacientes morre. Quanto mais idoso, maior a probabilidade de pneumonia grave.
Pacientes em casas de repouso parecem ficar ainda piores, já que geralmente possuem várias comorbidades e estado nutricional ruim, e normalmente são sedentários. [5] A mortalidade intra-hospitalar é significativamente maior, mesmo depois de análises ajustadas para idade e sexo.
As causas mais comuns de pneumonia em idosos admitidos em hospitais incluem Streptococcus pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae. Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus também podem causar pneumonia, mas são menos comuns. S. aureus, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa são causas mais comuns de pneumonia grave. Normalmente não se sabe qual é o agente causador da pneumonia adquirida na comunidade (PAC).
Pacientes idosos podem ter infecções polimicrobianas, o que pode influenciar a resposta antimicrobiana inicial. Culturas de escarro normalmente não são confiáveis, pois a real etiologia da pneumonia grave baseada em técnicas diagnósticas invasivas normalmente difere dos organismos encontrados no escarro.
A avaliação de 12 945 pacientes com pneumonia registrados no US Medicare, com idade superior a 65 anos, mostrou que o tratamento inicial com cefalosporina de segunda geração associado a um macrolídeo, ou cefalosporina não-antipseudomonas de terceira geração associada a um macrolídeo, ou fluoroquinolona isolada reduzem a taxa de mortalidade em 30 dias. Uma análise de 101 pacientes com idade acima de 75 anos (média e desvio padrão, 82±5,5) admitidos em unidade de terapia intensiva relatou maior mortalidade naqueles que receberam antibioticoterapia inadequada (39% versus 4%; p = 0,007).
Infecções virais aumentam a aderência do pneumococo ao epitélio local, facilitando a infecção bacteriana. A adesão do Streptococcus pneumoniae às células epiteliais, por exemplo, é significativamente aumentada pela infecção do coronavírus humano HCoV-NL63. O coronavírus causa lesões inflamatórias nos pulmões, impedindo a eliminação de bactérias. Infecções bacterianas secundárias pioram o prognóstico. A maioria das mortes na pandemia de 1918, 1957 e 1968 foram causadas por infecções bacterianas secundárias. Destaca-se que a pneumonia bacteriana simultânea ao surto de SARS em 2003 foi um problema importante para os idosos.
Uso precoce de antibióticos em idosos.
A falta de resposta do organismo ao tratamento inicial com antibióticos aumenta a mortalidade, então a escolha do antibiótico utilizado é crucial. De acordo com o NICE (National Institute for Health and Care Excellence – Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados), para ter cobertura contra patógenos atípicos e múltiplos em idoso com pneumonia e com risco de complicações graves, as escolhas recomendadas de antibióticos são:
| Amoxilina com | 500 mg 3 vezes ao dia (doses mais altas podem ser utilizadas – veja o BNF (British National Formulary – Formulário Nacional Britânico) por 5 dias |
| Claritromicina (se patógenos atípicos) | 500 mg duas vezes ao dia por 5 dias |
| Antibióticos orais alternativos para pessoas com alergia a penicilina, se a pneumonia for de intensidade moderada; o tratamento deve ser baseado nos resultados microbiológicos quando disponíveis | |
| Doxiciclina OU | 200 mg no primeiro dia, depois 100 mg uma vez ao dia por mais 4 dias (total do tratamento em 5 dias) |
| Claritromicina | 500 mg duas vezes ao dia por 5 dias |
Houve um erro na estratégia de prescrição acima, mas a informação já foi corrigida em 20 de março de 2020.
Por favor, cheque o guia do NICE para todas as recomendações.
Prescrever amoxicilina 500 mg via oral três vezes ao dia por 5 dias (doses altas podem ser utilizadas – veja o BNF) e (se há suspeita de patógenos atípicos) claritromicina 500 mg via oral duas vezes ao dia por 5 dias, ou eritromicina 500 mg via oral (para grávidas) quatro vezes ao dia por 5 dias. Outra possibilidade, se há alergia à penicilina, ou a amoxicilina é inadequada (por exemplo, suspeita-se de patógenos atípicos), as opções são a doxiciclina 200 mg via oral no primeiro dia e depois 100 mg uma vez ao dia por quatro dias (tempo total de tratamento de 5 dias), ou claritromicina 500 mg via oral duas vezes ao dia por cinco dias, ou eritromicina (para grávidas) 500 mg via oral quatro vezes ao dia por 5 dias.’
A intensidade da pneumonia na comunidade pode ser avaliada utilizando o escore CRB-65; cada fator do escore marca 1 ponto:
- Confusão (Teste Mental abreviado escore 8 ou menor, ou nova desorientação em tempo, espaço ou pessoa);
- Frequência respiratória aumentada (30 respirações por minuto ou mais);
- Pressão sanguínea baixa (pressão diastólica 60 mmHg ou menos, ou pressão sistólica menor que 90 mmHg);
- Idosos com 65 anos de idade ou mais
Escore 1 ou 2: risco intermediário (1 a 10% de risco de mortalidade).
Escore 3 ou 4: alto risco (mais de 10% de risco de mortalidade).
O NICE recomenda que qualquer pessoa com escore 2 deva ser internada. A abordagem do NICE, porém, não leva em consideração o alto risco em pessoas muito idosas. A taxa de mortalidade por COVID-19 para pessoas com 80 anos é próxima a 15%.
Fonte dos dados: https://www.worldometers.info/coronavirus/coronavirus-age-sex-demographics/ (acessado em 13 de março de 2020)
As orientações atuais do NICE sugerem começar o tratamento com antibiótico o mais rápido possível após estabelecer o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade, e com certeza dentro de 4 horas. Essa estratégia é baseada nos resultados de um estudo de coorte multicêntrico retrospectivo americano: revisão de prontuários de 14 069 pacientes com mais de 65 anos e hospitalizados por pneumonia. A diminuição da taxa de mortalidade em 30 dias foi associada à administração de antibiótico nas primeiras 8 horas da chegada ao hospital (Odds Ratio (Razão de Chance) = 0,85; IC (Intervalo de Confiança) 95% = 0,75 a 0,96).
Porém, isso pode não ser possível em situações de pandemia em que os serviços estão cheios. Se os antibióticos devem ser administrados em até 4 horas, deve haver uma estratégia de auto-administração que permita o acesso rápido dos pacientes ao tratamento correto. Casas de repouso poderiam manter um estoque de antibióticos para início rápido. A confirmação do diagnóstico por um profissional deve acontecer depois para facilitar a auto-administração rápida para aqueles com mais risco.
Estratégia de avaliação do paciente
O mínimo de equipamentos necessários deve ser utilizado para avaliar o paciente com suspeita de COVID-19. Isso deveria incluir um oxímetro de pulso, um termômetro e um estetoscópio. O exame de fundo de olho, incorporado à informação sobre temperatura, saturação de oxigênio e pulso, devem ser suficientes para avaliar a gravidade e diminuir drasticamente o tempo de contato.
A falta de qualquer achado no exame individual do tórax tem pouco efeito na probabilidade de diagnosticar pneumonia. Avaliar a pressão sanguínea aumenta muito o tempo de contato e deve ser considerada apenas quando houver contribuição para a decisão de internação ou não. Nós recomendamos documentar que foi realizado o “exame mínimo”.
Quando avaliar pacientes, carregar os antibióticos em pacotes pré-selados para controlar a quantidade de entrada e saída de pessoas em casa ou em casas de repouso.
Serviço de Monitoramento do COVID (SMC)
Pacientes de alto risco fazendo tratamento em casa devem ser monitorados para garantir que eles não piorem. Isso é essencial para casas de repouso, onde o potencial de disseminação entre os pacientes é significativo. O monitoramento via serviços de telefone pode acompanhar pacientes para identificar quando a piora ocorre e detectar disseminação em casas de repouso.
Baseada nas orientações em desenvolvimento da NHS da Inglaterra (Serviço Nacional de Saúde), recomenda-se o seguinte:
Categoria 1: Pode necessitar de internação
Quando não se tem certeza de que o cuidado pode ser fornecido na comunidade e o paciente está piorando.
Recomendação: Começar antibióticos imediatamente; discutir o tratamento com o hospital de referência.
Categoria 2: Isolamento domiciliar com monitoramento ativo
Grupo de alto risco para COVID-19 severa, com a doença estável que pode ser tratada na comunidade.
Recomendação: Sinais de pneumonia bacteriana – começar antibiótico; monitoramento ativo (ligações e manejo de sintomas dia sim, dia não) e se houver piora, procurar um hospital. Casas de repouso com casos ativos – ligações diárias para monitorar os indivíduos e a progressão dos casos; os pacientes devem ficar em isolamento até o quinto dia após a resolução dos sintomas.
Categoria 3: Isolamento domiciliar com recomendações
Doença leve em pacientes que podem ser tratados de forma segura na comunidade e que não fazem parte do grupo de risco.
Recomendação: Isolamento domiciliar; recomendações sobre como identificar a piora dos sintomas; ligar para o SMC se houver piora.
Para aqueles que são grupo de risco de desenvolver uma doença severa relacionada ao coronavirus (COVID-19), o Governo do Reino Unido inclui:
- Indivíduos com idade igual ou acima de 70 anos (independente das condições de saúde).
- Abaixo de 70 anos, com uma das condições clínicas citada abaixo (isto é, qualquer pessoa instruída a tomar a vacina da gripe todo o ano em campanhas de vacinação):
- Doenças respiratórias crônicas, como asma doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), enfisema ou bronquite.
- Cardiopatia crônica, como insuficiência cardíaca
- Doença renal crônica
- Doença hepática crônica, como a hepatite
- Condições neurológicas crônicas, como a doença de Parkinson, doença do neurônio motor, esclerose múltipla (EM), alguma dificuldade de aprendizado ou paralisia cerebral
- Diabetes
- Doenças relacionadas ao baço, por exemplo a anemia falciforme ou em casos de remoção do baço
- Sistema imune debilitado como resultado de alguma condição como o HIV e a AIDS, ou uso de algum medicamento como esteroides ou quimioterapia
- Estar muito acima do peso: índice de massa corpórea (IMC) maior ou igual a 40
- Grávidas
Oxigênio
O uso do oxigênio na pneumonia é baseado na opinião de especialistas. Uma revisão sistemática Cochrane sobre a efetividade do oxigênio em adultos com pneumonia destaca que as evidências são fracas e limitadas devido ao pequeno número de estudos incluídos.
A British Thoracic Society (Sociedade Britânica Torácica) sugere que para os pacientes com pneumonia com menor risco de falência respiratória, é apropriado manter a saturação de oxigênio (O2) entre 94 e 98%. Pacientes muito idosos podem tolerar uma saturação normalmente considerada baixa em descanso quando clinicamente estáveis; porém, a pneumonia relacionada ao COVID-19 pode piorar significativamente a saturação de O2. O acesso à terapia com oxigênio será um desafio no pico da pandemia.
Corticosteroides
Na fase inicial da pneumonia, pacientes idosos podem apresentar esforço respiratório e sibilos. Não é incomum considerar corticosteroides nesse estágio devido ao efeito anti-inflamatório. Corticosteroides foram amplamente utilizados durante o surto de SARS em 2002-2003. Porém, em uma revisão sistemática feita logo após, que incluiu 29 estudos de baixa qualidade sobre o uso de esteroides, em 25 deles o uso de esteroides foi inconclusivo e nos outros 4 estudos foi observado possível dano aos pacientes. Uma revisão de evidências posterior não apoiou o tratamento com corticosteroides, relatando não haver evidência de benefício com corticosteroides na “infecção respiratória devido ao VSR (Vírus Sincicial Respiratório), influenza, SARS-CoV ou MERS-CoV”, e o corticosteroide provavelmente dificulta a recuperação do SARS-CoV. Diferente da pneumonia, na sepse o corticosteroide mostrou benefício muito mais claro.
Potenciais riscos do início rápido de antibióticos para pneumonia
A principal desvantagem dessa estratégia (proposta anteriormente) é que ela tende a levar ao aumento da resistência a bactérias. Porém, em uma pandemia com alta taxa de mortalidade em um grupo populacional específico, neste caso pessoas muito idosas, os benefícios e riscos precisam ser considerados. Além da alergia à penicilina, reações adversas aos antibióticos recomendados, por exemplo um macrolídeo, normalmente são leves e incomuns..
Conclusões
Intervenções que afetam a mortalidade na pneumonia são muito importantes para a saúde pública, principalmente durante a pandemia atual. Estratégias de prescrições de resgate, em que o próprio paciente inicia o tratamento rápido, pode auxiliar na demanda efetiva de antimicrobianos, redução significativa de admissões hospitalares, e redução da mortalidade. Enquanto a redução da resistência antimicrobiana deveria permanecer uma prioridade global, a pandemia atual destaca a necessidade de estratégias de manejo nunca antes utilizadas.
Por exemplo, no contexto atual, pode ser totalmente apropriado que as casas de repouso tenham estoque de antibióticos, permitindo decisões rápidas e apropriadas de prescrição que poderiam minimizar a morbidade e a mortalidade, além de reduzir o impacto da pandemia nos serviços de saúde. Intervenções rápidas como essa poderiam salvar vidas.
Uma estratégia de controle no Reino Unido inclui o isolamento de pessoas com sintomas em suas casas por 14 dias. Nesse contexto, equipar os pacientes com antibióticos de resgate pode ser uma estratégia legítima a ser considerada. As estratégias devem também levar em consideração planos para assegurar que todos aqueles elegíveis como população de risco, por exemplo pessoas com DPOC, imunossuprimidos e idosos, estejam com as vacinas em dia (tanto a vacina da influenza quanto a pneumocócica). E considerar aqueles com 70 anos ou mais (independente da condição médica), e abaixo de 70 anos com condições de saúde subjacentes estejam instruídos a tomar a vacina da gripe todo ano nas campanhas nacionais.
Em pacientes com menos reservas fisiológicas não existe espaço para erros, fornecer o tratamento inicial de forma correta e rápida é importante.
Declaração: este artigo não foi revisado por pares; ele não deve substituir o julgamento clínico individual e as fontes citadas devem ser checadas. As opiniões expressadas nesse comentário representam as visões dos autores e não necessariamente da instituição que fazem parte, do NHS, do NIHR ou do Departamento de Saúde. As opiniões não substituem da orientação médica profissional.
Cheque o guia do NICE para a estratégia de prescrição.
Nós agradecemos os comentários nessa página e se existirem erros ou omissões, por favor nos avise no e-mail cebm@phc.ox.ac.uk
Correção feita em 20 de março de 2020
Por favor, perceba que houve um erro na estratégia de prescrição. A versão original afirmou o uso de doxiciclina junto com a claritromicina, que está incorreto. O artigo deveria ter afirmado doxicilina OU claritromicina como orientado pelas recomendações do NICE.
Por favor, cheque as orientações do NICE para todas as recomendações. ‘Outra possibilidade, se há alergia à penicilina, ou a amoxicilina é inadequada (por exemplo, suspeita-se de patógenos atípicos), as opções são a doxiclina 200 mg via oral no primeiro dia e depois 100 mg uma vez ao dia por quatro dias (tempo total de tratamento de 5 dias), ou claritromicina 500 mg via oral duas vezes ao dia por cinco dias, ou eritromicina (para grávidas) 500 mg via oral quatro vezes ao dia por 5 dias.’
Link para o original: https://www.cebm.net/rapidly-managing-pneumonia-in-older-people-during-a-pandemic/
Deve ser citado como: Carl Heneghan, Jeffrey K. Aronson, Richard Hobbs, Kamal R. Mahtani
Fontes:
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3 Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27–72. doi:10.1086/511159
4 Kawai S, Ochi M, Nakagawa T, et al. Antimicrobial therapy in community-acquired pneumonia among emergency patients in a university hospital in Japan. Journal of Infection and Chemotherapy. 2004;10:352–8. doi:10.1007/s10156-004-0350-2
5 Maruyama T, Gabazza EC, Morser J, et al. Community-acquired pneumonia and nursing home-acquired pneumonia in the very elderly patients. Respiratory Medicine. 2010;104:584–92. doi:10.1016/j.rmed.2009.12.008
6 El-Solh AA, Sikka P, Ramadan F, et al. Etiology of Severe Pneumonia in the Very Elderly. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2001;163:645–51. doi:10.1164/ajrccm.163.3.2005075
8 Lim WS. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58:377–82. doi:10.1136/thorax.58.5.377
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18 Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? The Lancet Respiratory Medicine https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30116-8