Tradutores: Elizangela Braga Andrade, Luis Eduardo Fontes

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PARECER

  • Não encontramos nenhum estudo que investigou o distanciamento social dos profissionais de saúde assintomáticos de familiares dentro do domicílio.
  • As pessoas devem ser cautelosas com esta atitude devido ao risco aumentado de isolamento e ansiedade que ela pode trazer.
  • Os profissionais de saúde sintomáticos devem seguir protocolos para o auto isolamento domiciliar.
  • Profissionais de saúde podem tomar outras medidas para proteger familiares como a higienização das mãos em casa e ao retornar do trabalho, além do uso correto do equipamento de proteção individual no trabalho, quando disponível.

CONTEXTO

Profissionais de saúde tem um risco maior de contrair doenças de transmissíveis, incluíndo vírus respiratórios disseminados por gotículas, devido ao seu elevado nível de exposição no trabalho. A prevalência confirmada de COVID-19 entre profissionais de saúde irá depender de vários fatores, incluindo a disponibilidade de Equipamentos de Proteção Individual (EPI), o ambiente de saúde e o acesso aos testes de diagnóstico. Contudo, estima-se que 10% ou mais de todos aqueles infectados com COVID-19 em algum país europeu sejam profissionais de saúde1,2. A incidência de surtos anteriores de coronavírus, como a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARA) também foi elevada entre os profissionais de saúde3,4.

Em casos leves, a depuração viral de SARS-CoV-2 leva cerca de dez dias, mas pode ser duas semanas nos casos graves5,6. Profissionais de saúde são geralmente mais jovens e possuem menos comorbidades que pessoas hospitalizadas, o que significa que a maioria é capaz de se auto isolar em casa7. Além disso, nem todos os casos são sintomáticos e algumas pessoas podem estar infectadas antes que desenvolvam sintomas. Consequentemente, muitos profissionais de saúde estão preocupados com o risco de expor seus familiares ao vírus8.

As evidências atuais apoiam o distanciamento social dos profissionais de saúde assintomáticos de outros membros da família ou outras intervenções específicas desses profissionais para reduzir o risco de transmissão da COVID-19?

EVIDÊNCIA ATUAL

Nossa pesquisa encontrou 87 artigos de potencial relevância e sete foram considerados relevantes para o estudo, incluindo duas revisões sistemáticas9,10. A revisão sistemática de Jefferson et al, que incluiu 67 estudos, direcionou-se a “Intervenções físicas para interromper ou reduzir a propagação de um vírus respiratório” e foi publicada em 2009 no British Medical Journal e atualizada como revisão Cochrane em 201110. A segunda revisão, “Medidas não-farmacológicas para a pandemia de influenza em ambientes não relacionados aos cuidados de saúde – medidas de distanciamento social”, de Fong et al, foi publicada na edição de maio de 2020 da revista Emerging Infectious Diseases9.

Dois revisores independentes (NJ, CC) concluíram a avaliação crítica “CASP”  destas revisões. A revisão de Jefferson et al foi realizada com um padrão elevado, no entanto, os estudos incluídos foram geralmente de baixa qualidade e houve heterogeneidade significativa em termos de intervenções e ambientes de estudo comparados. Embora houvesse evidências limitadas, os resultados são aplicáveis aos profissionais de saúde e os principais resultados foram consistentes entre os estudos. Os estudos incluídos foram provenientes de uma série de doenças respiratórias, portanto, devem ser extrapolados para a COVID-19 com cautela. Houve limitações importantes na revisão de Fong et al, como a ausência de descrição de uma abordagem sistemática relativa à avaliação da qualidade. Os estudos incluídos foram também, em geral, estudos observacionais de baixa qualidade, o que significa que há pouca certeza nas conclusões sumárias desta revisão. Nós encontramos três outras revisões narrativas da literatura acerca de intervenções para proteger os profissionais de saúde da infecção pelo SARS11-13, um estudo de modelização das infecções nosocomiais entre médicos em meio hospitalar14, e um estudo de pesquisa com médicos da atenção primária no Canadá e suas respostas aos surtos de SARS e H1N115.

Não encontramos nenhuma pesquisa relacionada à questão se os profissionais de saúde assintomáticos deveriam praticar o isolamento social da família ou de membros da família para reduzir o risco de transmissão. Há evidência de que viver em espaços confinados aumenta o risco de transmissão de SARS-COV-2, constatada pela rápida e precoce disseminação do vírus abordo de certos navios cruzeiros, como o Diamond Princess16. Uma revisão narrativa relatou que estar a um metro de distância de um paciente com infecção por SARS foi associado a um alto risco de infecção, sugerindo que medidas de separação física de pacientes infectados podem reduzir a transmissão11. Doze estudos na revisão sistemática de Jefferson et al relataram o impacto do distanciamento social na redução das taxas de transmissão de infecções respiratórias. No geral, a revisão encontrou evidências insuficientes sobre o distanciamento social para decidir se é uma intervenção efetiva. Em contrapartida, a revisão sistemática de Fong et al referiu que, apesar das evidências limitadas, a transmissão comunitária da influenza pode ser ajudada isolando as pessoas doentes em casa e colocando em quarentena outros membros da familia, embora alerte que esta abordagem pode colocar as próprias pessoas em quarentena em risco aumentado de infecção9. A orientação do NHS – National Health Service (Sistema Público de Saúde do Reino Unido) permanece que, se os profissionais de saúde se tornarem sintomáticos, eles devem se isolar de outros membros da família dentro de casa.

As intervenções que foram efetivas na redução da propagação dos vírus respiratórios na revisão sistemática incluíram a lavagem das mãos no mínimo por 11 vezes ao dia (OR 0,54, IC 95%: 0,44 a 0,67) com base em sete estudos e o uso de uma máscara facial (OR 0,32, IC 95%: 0,26 a 0,39) também baseado em sete estudos. Três estudos consideraram o uso de respirador N95 ainda mais eficaz (OR 0,17, IC 95%: 0,07 a 0,43). Todos os meios combinados (lavagem das mãos, máscaras, luvas e batas) alcançaram uma efetividade muito elevada (OR 0,09, IC 95%: 0,02 a 0,35) com base em dois estudos10. Estes estudos incluíram dados tanto de ambientes hospitalares como comunitários. Uma das revisões narrativas também concluiu que “a não implementação de barreiras de precaução apropiadas foi responsável pela maioria das transmissões noscomiais” durante o surto de SARS12.

A higienização das mãos e o uso de EPI podem ser particularmente importantes para romper o ciclo de transmissão, considerando que o vírus SARS-CoV-2, que causa a COVID-19, tem demonstrado sobreviver mais de 24 horas em roupas, três dias em vidro e 6 dias em plástico17. Se a transmissão aérea do SRA-CoV-2 continua a ser contestada no momento da redação deste artigo. Os profissionais de saúde podem, portanto, reduzir o risco de transmissão aos membros da família em casa, usando EPI de uso único no trabalho, lavando as mãos, limpando as superfícies de contato quando entram em casa e usando roupas diferentes para o trabalho que são lavadas separadamente de outras roupas domésticas.

Apesar de fora da abrangência da nossa pesquisa, a qual é focada no distanciamento, algumas pessoas podem querer refletir sobre o atual debate na comunidade acerca do uso de máscaras faciais, que tem visto o CDC aconselhar os cidadãos a usarem máscaras de tecido em ambiente público, enquanto o governo do Reino Unido pondera uma orientação semelhante19,20. Embora a revisão de Jefferson tenha sido favorável às máscaras faciais, esta incluiu estudos de vários contextos, desde o uso hospitalar até ao uso doméstico. Para aqueles que contemplam a utilização de máscaras faciais em casa, pode ser importante considerar os resultados da recente revisão de Xiao et al em Doenças Infecciosas Emergentes21, conforme discutido por Greenhalgh et al “Eles também identificaram sete estudos realizados em familiares; quatro forneceram máscaras para todos os membros da família, um somente para o membro doente, e dois apenas para os contatos intra-domiciliares. Nenhum mostrou uma redução significativa da gripe confirmada laboratorialmente no grupo que utilizou a máscara facial. Os autores concluíram: “Os ensaios controlados randomizados de [máscaras faciais] não apoiaram um efeito substancial na transmissão da influenza confirmada laboratorialmente “18. É evidente que estes dados são acompanhados de cautela. Os estudos abrangeram a influenza, não a COVID-19, e não se basearam em profissionais de saúde assintomáticos. Além disso, Xiao e colegas observaram que a maioria dos estudos não tinha poder suficiente e que alguns referiam problemas relacionados à aderência. Apesar da evidência incerta, Greenhalgh et al concluiu sugerindo que as máscaras usadas tanto dentro como fora de casa e em contato com outras pessoas podem reduzir significativamente a transmissão e as pessoas deveriam considerar o seu uso, particularmente por serem uma intervenção simples e barata.

Uma análise network simulada comparou três diferentes intervenções para reduzir a transmissão de infecções nosocomiais em hospital; quartos isolados para doentes, intervenções que restringiram os médicos a trabalhar em uma única enfermaria em vez de em todo o hospital ou intervenções que limitaram a frequência de contato dos médicos com os doentes, como, por exemplo, ter um único médico para examinar um paciente em vez de um grupo de médicos. O estudo concluiu que profissionais de saúde foram os principais vetores de transmissão, portanto, intervenções que reduziram o número de contato entre médicos e pacientes foram mais efetivas que intervenções direcionadas à proteção dos pacientes, como quartos individuais14. Do mesmo modo, um estudo inicial de modelização do COVID-19, que ainda não foi revisto pelos pares, sugere que as taxas de infecção dos profissionais de saúde podem ser reduzidas através da divisão dos profissionais em duas equipes discretas que trabalham em turnos alternados de 7 dias22. Se correto, isso poderia indicar uma forma possível de reduzir as taxas de infecção em profissionais de saúde e consequentemente o seu risco de transmissão às pessoas do seu domicílio. A necessidade de práticas institucionais de controle das infecções para reduzir as taxas de transmissão da SARS foi destacada em uma revisão narrativa13.

Proteger os familiares contra infecções é uma preocupação para muitos profissionais de saúde. Um estudo comparou duas pesquisas realizadas por médicos da atenção primária no Canadá após os surtos de SARS em 2003 e de H1N1 em 201015. Um total de 707 médicos responderam ao questionário em 200 e 183 em 2010. Em 2003, cerca de 40% dos médicos estavam extremamente ou um pouco preocupados com o risco de infectar membros da família, mas este número subiu para cerca de 90% dos entrevistados em 2010. Naquele mesmo ano, mais de 80% também acreditavam que a sua família estava preocupada em ser infectada por eles e 74,9% responderam como estando ‘muito interessados’ em ‘Receber recursos para proteger e apoiar a si mesmo, a sua equipe e a sua família (por exemplo, máscaras)’. Este item recebeu a maior proporção de respostas ‘muito interessados’ dentre qualquer um dos vários recursos listados acima, por exemplo, protocolos de manejo de pacientes, atualizações de saúde pública ou fichas de informação de pacientes. Se observou ainda, que a taxa de resposta foi de 31% em 2010 (não reportada para 2003), e isto pode ter sido devido as pessoas estarem particularmente preocupadas com o risco de infecção em seus familiares e consequentemente mais propensas a completar o inquérito do que a comunidade em geral de cuidados primários.

Embora os profissionais de saúde tenham um risco aumentado de contrair infecções do trato respiratório no trabalho, não houve nenhuma evidência definitiva que demonstrasse altas taxas de transmissão para membros da família. De fato, durante o surto da SARS de 2003, a transmissão de caso positivo da SARS para os familiares foi de apenas 4,6%10. Os dados ainda estão surgindo em relação à taxa de transmissão da COVID-19 de pessoas sintomáticas para outros membros da família. Uma recente publicação pré-impressa da China relatou uma taxa de transmissão de 15,8% nestas circunstâncias. Contudo, este dado deve ser tratado com cautela porque, como os autores observaram, o trabalho tem numerosas limitações e é “altamente dependente do número de casos assintomáticos”23.

CONCLUSÕES

 

A transmissão da infecção COVID-19 para familiares é a principal preocupação dos profissionais de saúde. Não encontramos nenhuma evidência sobre o autoisolamento de profissionais de saúde assintomáticos de seus familiares. Em uma revisão de alta qualidade que incluiu o distanciamento social e vírus respiratórios considerando vários ambientes e usando vários métodos concluiu que “Um pequeno número de estudos (na sua maioria realizados durante a epidemia da SARS) não nos permite chegar a conclusões firmes em relação ao distanciamento social”. Pode haver alguns profissionais de saúde que possam considerar o autoisolamento se trabalharem em um ambiente particularmente de alto risco ou cuja família seja considerada pelo NHS como estando em “risco aumentado” ou “extremamente vulnerável”. É claro que se deve prestar atenção aos possíveis danos de tal abordagem, tais como, o impacto potencial no bem-estar mental, assim como o fato desta medida  não ser possível na prática, dependendo das circunstâncias individuais. As taxas comparativamente baixas de transmissão aos familiares que foram relatadas em surtos anteriores de coronavírus também devem proporcionar alguma tranquilidade. As evidências atuais apoiam a higiene das mãos, as máscaras faciais (em casa e no trabalho) e os EPI’s adequados, bem como os esforços potenciais para reduzir o número e a propagação de contatos de pacientes no trabalho para acabar com o risco de transmissão subsequente de COVID-19.

Declaração: este artigo não foi revisado por pares; ele não deve substituir o julgamento clínico individual e as fontes citadas devem ser checadas. As opiniões expressadas nesse comentário representam as visões dos autores e não necessariamente da instituição que fazem parte, do NHS, do NIHR ou do Departamento de Saúde. As opiniões não substituem da orientação médica profissional.

AGRADECIMENTOS

 

Obrigada a Rebecca Howes, Bibliotecária clínica do Portsmouth Hospital NHS Trust pelo seu trabalho na busca de evidências.

TERMOS PESQUISADOS

Uma busca focada foi conduzida no MEDLINE, TripDatabase and GoogleScholar. A estratégia de busca incluiu (1) “covid-19” OR “novel coronavirus” OR other coronaviruses OR common respiratory viruses in combination with search terms for (2) social distancing OR social isolation and (3) search terms related to healthcare workers.

Link para o original: https://www.cebm.net/covid-19/are-interventions-such-as-social-distancing-effective-at-reducing-the-risk-of-asymptomatic-healthcare-workers-transmitting-covid-19-infection-to-other-household-members/

Deve ser citado como: Nick Jones, Catherine Carver.

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