Tradutor: Luis Eduardo Fontes


 

 

1 de setembro de 2020

Dr Lyn Jenkins, em nome de In My Own Bed Please

Correspondência para [email protected]

Uma coisa é imaginar-me morrendo – ou me recuperando – da Covid-19 grave no conforto da minha própria casa, rodeado pela minha família; e outra bem diferente é contemplar como isto poderia afetá-los.  Como podemos avaliar o risco para a sua própria saúde? Que precauções podem ser tomadas? E como poderia começar a convencê-los de que não devem sentir o mínimo sentimento de obrigação de permanecer ao meu lado, nem a mínima culpa se optarem por não pôr em risco a sua própria saúde e por se retirarem do contato comigo?

Está além do âmbito deste blog explorar as questões éticas e emocionais que acompanham a decisão de ficar em casa, mas talvez eu possa colocar outras questões que possam ser consideradas de forma útil. Por exemplo, qual será provavelmente o risco para a vida ou saúde do meu parceiro, ou de uma criança ou um amigo dedicado, ao expô-los a uma dose considerável do vírus? Quais são as implicações de uma exposição repetida ou contínua nas nossas circunstâncias particulares? Que nível de EPI seria aconselhável e disponível? A quantidade de circulação de ar é importante? Como gerir tarefas como arrumar, lavar e lidar com o lixo? Como envolveríamos os profissionais de saúde?

Ao tentarmos enfrentar o risco de mortalidade pelo vírus, tornou-se claro, a partir da multiplicidade de estatísticas, que não há muita clareza neste momento. Pode ser desconcertante ler que as taxas de infecção entre os profissionais de saúde variam muito entre países, com menos de 1% em Singapura e mais de 30% na Irlanda.

No Reino Unido, nas casas de cuidados de saúde onde os gestores reportaram pelo menos um caso de coronavírus, estimamos que 20% dos residentes testaram positivo para a COVID-19, sendo que 7% do staff testou positivo entre 26 de maio e 20 de junho de 2020.

Dos que declararam trabalhar em cuidados de saúde voltados para os doentes ou para os residentes, 1,58% testaram positivo para a COVID-19 num teste de esfregaço até 27 de junho de 2020 (aqueles com idades compreendidas entre os 16 e 74 anos). Em comparação, a percentagem de pessoas que declararam não trabalhar nestes tipos de cuidados com resultados positivos para a COVID-19 foi inferior a 0,27%.

Quanto às taxas de mortalidade, o inquérito do ONS sobre os riscos profissionais indica que a taxa de mortalidade de trabalhadores e prestadores de cuidados domiciliares foi de 71,1 mortes por 100.000 (0,071%) para residentes da Inglaterra e do País de Gales entre os 20 e 64 anos de idade (mortes registadas entre 9 de março e 25 de maio de 2020). A mortalidade comparável para trabalhadoras mulheres e prestadoras de cuidados domiciliares foi de 25,9 mortes por 100.000 mulheres (0,026%).

Isto se compara com 19,1 mortes por 100.000 homens da população ativa, e 9,7 mortes por 100.000 mulheres.

O ONS continua a esclarecer que estes números “não provam conclusivamente que as taxas de morte observadas envolvendo a COVID-19 são necessariamente causadas por diferenças na exposição profissional. Na análise, ajustamo-nos à idade, mas não a outros fatores tais como grupo étnico, local de residência ou privação. Além disso, a análise considera apenas a ocupação do falecido. Não tomámos em consideração as ocupações de outros no agregado familiar”.

É impossível extrapolar quaisquer números firmes destes inquéritos, na medida em que cobrem diferentes especificidades, mas todos eles indicam taxas de infecção/fatalidade muito mais baixas do que eu esperava. Neste momento, parece que a informação estatística sobre o risco para qualquer indivíduo na sua situação específica não está disponível. De fato, o risco pode muito bem revelar-se impossível de avaliar devido à complexidade desta doença. Sabemos que é afetado, entre outros fatores, pela idade e sexo; por condições de saúde como a obesidade, diabetes, pressão arterial elevada; por grupos étnicos, privação, residências lotadas; e pela disponibilidade e padrão de EPI e outras precauções. Se eu próprio, por exemplo, estivesse considerando cuidar do meu parceiro, tendo em conta que sou homem e tenho mais de 70 anos (apenas!) mas sem co-morbidades e com EPI razoáveis, só posso arriscar um palpite de risco de mortalidade entre 0,5% e 3%.

Um fator adicional seria a quantidade de exposição ao vírus. Qualquer pessoa que ficasse em casa com Covid teria de ser isolada do resto do agregado familiar, ainda que isto colocasse dificuldades em muitas casas. O conceito de ‘carga viral’ é muito falado, mas é importante compreender que tem dois significados diferentes. Um refere-se ao número de partículas virais a que se está exposto, talvez melhor denominado “dose infecciosa”; e o outro (o uso médico do termo) é o número de vírus presentes na garganta e no nariz no momento em que se faz um teste de antígeno. Como é que estes dois significados diferentes estão relacionados? Presumivelmente como o vírus se reproduz no nariz e na garganta, o número presente pode depender de mais fatores do que o número ingerido; por exemplo, o tempo decorrido desde que as partículas foram inaladas, e a eficácia dos seus mecanismos de defesa. O número pode também depender do tempo decorrido desde a infecção (https://www.medscape.com/viewarticle/934147%20) e da forma como o teste é realizado. Neste contexto, eu pensaria que o teste atual não pode indicar o tamanho da dose inicial do vírus. Isto foi objeto de uma rápida revisão do CEBM no início da pandemia.  Desde então, foram publicados vários trabalhos e artigos sobre este tema, incluindo :

O que fazemos e não sabemos sobre a dose infecciosa e a carga viral da COVID-19

Nota do Doutor: Uma carga viral elevada torna o coronavírus pior?

Coronavírus: Como a ‘carga viral’ e genética poderia explicar a morte de jovens de Covid-19

Impacto da carga viral da SRA-CoV-2 no risco de entubação e mortalidade entre doentes hospitalizados com doença de Coronavírus 2019

Talvez seja hora de outra revisão pelo CEBM das evidências atuais, uma vez que o acima exposto parece ser inconclusivo.

“Derrame viral” é outro termo utilizado para descrever a infecciosidade de uma pessoa, e isto parece variar em diferentes fases da doença. Além disso, circunstâncias diferentes têm riscos variáveis de gerar uma dose infecciosa, especialmente se envolverem a formação de aerossóis, como no caso da utilização de ventiladores, máquinas CCAP, falha em manter máscara no doente, má circulação de ar, e EPI com mau funcionamento.  O aconselhamento aos prestadores de cuidados em casa contém muita informação útil, mas não entra neste tipo de pormenores.

Os EPI de diferentes níveis de proteção são recomendados em diferentes contextos pelo NICE. Isto requer a utilização de aventais de plástico, máscaras cirúrgicas resistentes a fluidos, luvas e proteção dos olhos num ambiente doméstico. O EPI rigoroso ao nível utilizado nas UCI não é, em geral, uma proposta prática, embora eu suponha que não deva ser descartada. Os ensaios randomizados de técnicas profiláticas não farmacológicas, tais como a solução esterilizante naso-faríngea de iodo povidona, estão apenas começando, e será interessante ver se algum mostra uma redução da carga viral.

A permanência em casa aumenta o risco de propagação do vírus na comunidade? Os trabalhadores da saúde terão de vir a minha casa para me ministrar se eu optar por não ir para o hospital, e muitos deles irão também visitar outras pessoas vulneráveis. Estariam mais trabalhadores da saúde envolvidos nos meus cuidados do que num hospital, e seriam as normas de EPI em casa suficientes para os manter seguros? Haveria alguma hipótese de eu estar realmente semeando a pandemia por não estar isolado no hospital?

Seria bom que estas questões pudessem ser debatidas e resolvidas, pelo menos parcialmente, durante esta pausa na pandemia aqui no Reino Unido. Precisamos de mais investigação para informar as escolhas sobre as implicações para a família, os prestadores de cuidados e o público em geral de cuidar de doentes num ambiente doméstico.

Dr Lyn Jenkins (editado por Ruth Waterman)

Aqui estão dois cenários imaginários contrastantes relativos ao risco para os prestadores de cuidados em casa.

Cenário 17 – Covid em casa com precauções

Cenário 18 – Covid em casa sem precauções

Correspondência para [email protected]

Na minha própria cama, por favor

Dr Lyn Jenkins MA (Cantab), BM BCh (Oxon), MRCOphth, ex GP/offtalmologista, voluntário de apoio ao luto.

Sir Iain Chalmers DSc, FFPM

Dra. Peggy Frith MD, FRCP, FRCOphth

Dra. Iona Heath CBE, FRCGP

David Waterman PhD (Cantab)

Ruth Waterman

Link para o original: https://www.cebm.net/covid-19/staying-at-home-with-severe-covid-19-risks-to-family-and-carers/