Tradutores: Branca Heloisa de Oliveira, Ana Luiza Cabrera Martimbianco

 

Equipamentos de proteção individual (EPI) para COVID-19 devem incluir coberturas protetoras (sapatilhas) para sapatos?

Atualmente, as recomendações de EPI para cuidar de pacientes com COVID-19 não incluem coberturas protetoras para sapatos. Não há ensaios clínicos relevantes publicados. As orientações gerais de saúde ocupacional recomendam coberturas protetoras para calçados quando houver risco de respingos. Recomendamos mais pesquisas.

PARECER

As orientações atuais sobre equipamento de proteção individual (EPI) no contexto do COVID-19 não mencionam especificamente as coberturas para calçados. Esta revisão não encontrou ensaios clínicos relevantes. Em um único estudo observacional, um único swab positivo para SARS-CoV-2 foi obtido do sapato de um profissional de saúde. As orientações gerais de saúde ocupacional recomendam coberturas para calçados quando houver risco de respingos de fluidos corporais infectados. Mais pesquisas são necessárias sobre se as coberturas para sapatos devem ser adicionadas aos EPI.

Não foram encontradas revisões sistemáticas ou ensaios clínicos randomizados que analisaram a eficácia das coberturas para calçados como parte do equipamento de proteção individual (EPI), no contexto do COVID-19 ou em outros surtos. Um único estudo observacional de três profissionais de saúde em um centro COVID-19 em Cingapura identificou um único swab positivo da parte da frente de um sapato.

É importante avaliar o risco de contágio de cada encontro e tomar as devidas precauções. Nos casos em que é necessário um contato próximo, as orientações para o equipamento de proteção individual devem ser seguidas, mas isso não especifica atualmente a proteção para calçados.

DETALHE

Contexto

Nos pediram para descobrir se e em quais circunstâncias o equipamento de proteção de calçados (por exemplo, sapatilhas) deve ser usado pela equipe de saúde como parte do EPI ao atender pacientes com COVID-19.

Antecedentes

A inclusão de coberturas protetoras de calçados como componente do EPI para prevenção de aquisição e disseminação de agentes microbianos patogênicos pela equipe de saúde, deriva da documentação da extensa contaminação do piso com patógenos bacterianos. A eficácia da cobertura de calçados na diminuição da aquisição de patógenos bacterianos nas UTIs não foi claramente demonstrada. [1-3].

Para avaliar ainda mais o papel das superfícies dos estabelecimentos de saúde (incluindo pisos) para servir como reservatórios para disseminação de patógenos, vírus não patogênicos foram introduzidos como marcadores substitutos. A inoculação de tais vírus em superfícies de alto toque permitiu a detecção desses agentes nas mãos e em superfícies ambientais. [4] Um estudo utilizando um bacteriófago não patogênico, MS2, identificou rápida disseminação para calçados e mãos de pacientes e superfícies de alto toque. Além disso, a contaminação em salas adjacentes sugere que a equipe de saúde possa contribuir para essa disseminação. [5]

O COVID-19 é espalhado por quatro meios: contato (direto ou via fômites); infecção por gotículas (gotículas do trato respiratório de um indivíduo infectado durante a tosse ou espirro são transmitidas para uma superfície mucosa ou conjuntiva de um indivíduo suscetível ou superfícies ambientais); via aerossóis (particularmente durante procedimentos como intubação); e oro-fecal [6]. Em um estudo recente de laboratório, o SARS-CoV-2 sobreviveu mais que outros vírus respiratórios quando aerossolizado artificialmente. [7]

Há pouca pesquisa no mundo real comparando equipamentos de proteção para calçados no contexto de influenza ou outras condições respiratórias relativamente benignas. Não há ensaios clínicos publicados dessas intervenções relacionados ao coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2, o vírus que causa o COVID-19) ou ensaios em qualquer ambiente.

Um estudo observacional recente em um centro especializado em surtos de COVID-19 em Cingapura coletou swabs de EPIs de médicos ao saírem de salas de isolamento de infecções transportadas pelo ar de pacientes com COVID-19. Dos 3 membros da equipe avaliados, um swab de EPI, na superfície da frente de um sapato, foi positivo [6], e foi confirmada a contaminação ambiental concomitante de superfície de alto contato. [6] Um estudo mais aprofundado neste estabelecimento de saúde foi expandido para 30 profissionais de saúde que cuidavam de pacientes infectados e a contaminação de EPI não foi identificada. [8] No entanto, nenhum dos pacientes infectados estava recebendo suporte ventilatório e os procedimentos de geração de aerossóis (PGAs) não foram realizados durante a amostragem. Além disso, todos os pacientes estavam em salas de isolamento de infecções transportadas pelo ar, passando por um mínimo de 12 trocas de ar / hora e a mediana de tempo que a equipe de saúde passou nesses quartos foi de 6 minutos. [8] A contaminação ambiental generalizada do SARS-CoV-2 foi demonstrada em um estudo da Universidade de Nebraska (aguardando publicação), embora as coberturas dos calçados não tenham sido especificamente avaliadas. [9]

Provavelmente é evidente que o equipamento de proteção para calçados não deve ser considerado uma intervenção isolada. Outras proteções incluem higiene das mãos, proteção para os olhos, máscaras cirúrgicas ou respiradores, aventais ou jalecos e luvas [10]. A Organização Mundial da Saúde (OMS) produziu especificações técnicas para esses itens, com base em exercícios de simulação usando dados de surtos anteriores de SARS e MERS. Esta orientação não menciona a proteção de calçados. [10]

ORIENTAÇÃO ATUAL

As orientações oficiais do Reino Unido, atualizadas em abril de 2020, não fazem recomendações para o uso de equipamentos de proteção de calçados. [11]

As orientações políticas de vários órgãos (por exemplo, Saúde Pública da Inglaterra, OMS) enfatizam a necessidade de avaliar o risco de contágio de um encontro e usar a combinação recomendada de equipamentos para essa situação. Em particular, EPIs adequados, incluindo respiradores, óculos de proteção ou viseira, aventais de mangas compridas, aventais à prova d’água são necessários para proteger contra pequenas partículas transportadas pelo ar nos PGAs, como a intubação. Surpreendentemente, as especificações técnicas da OMS sobre EPIs não incluem nenhum comentário sobre as coberturas para sapatos. [10, 11]

A OMS declarou que a transmissão de humano para humano foi documentada, inclusive em profissionais de saúde, e o PGA pode desempenhar um papel na disseminação da doença [8].

A OMS distingue diferentes níveis de risco – por exemplo: [12]

Precauções padrão, por exemplo para a equipe que realiza a triagem: higiene das mãos + exigir que qualquer paciente com suspeita de COVID-19 use uma máscara facial;

“Precauções de contato e gotículas” para o caso suspeito ou confirmado de COVID-19 que não envolve PGAs: requer higiene das mãos, máscara cirúrgica, avental, óculos de proteção, luvas;

‘Precauções para transmissão pelo ar’ para casos suspeitos ou confirmados de COVID-19 que exigem admissão em unidades de saúde e PGA: requer higiene das mãos, respirador, avental, óculos de proteção, luvas;

Coleta de amostras para diagnóstico laboratorial: se realizada por meio de um PGA, requer higiene das mãos, respirador, avental, óculos de proteção, luvas e mais precauções adicionais.

No entanto, as orientações da OMS também não fazem recomendações sobre o uso de equipamentos de proteção para calçados. As recomendações provisórias de controle de infecção do CDC referentes ao SARS-CoV-2 também não incluem o uso de coberturas de calçados como EPI de pacientes com SARS-CoV-2. As diretrizes publicadas pelo Comitê Consultivo para Práticas de Controle de Infecção em Saúde (HICPAC) do CDC não incluem recomendações para o uso de cobertura de calçados em pacientes colocados em precauções de contato, com gotículas e ar, [13] Além disso, no que diz respeito ao pessoal de serviço ambiental, a orientação on-line do CDC declara especificamente: “Neste momento, as coberturas de calçados não são recomendadas para o pessoal que cuida de pacientes com COVID-19” nas Perguntas frequentes sobre controle e prevenção de infecções em cuidados de saúde. [14]

As diretrizes da Administração de Saúde e Segurança Ocupacional dos EUA recomendam coberturas para calçados onde houver risco de respingos de fluidos corporais potencialmente infectados. [15]

ESTRATÉGIA DE BUSCA

Nós conduzimos uma busca inicial com uma breve pesquisa nos bancos de dados Medline e Cochrane sem restrição de data. Nós também conduzimos buscas no Google Scholar. Nós usamos as seguintes palavras-chaves: “Shoes”[Mesh] OR shoes*[tw] OR “shoe”[tw] OR “overshoe”[tw] OR “rubber boots”[tw] OR “rubber boot”[tw] combined with influenza [tw[ OR exp Influenza [Mesh] OR Coronavirus Infections [Mesh] OR Coronavirus [Mesh] OR coronavirus [tw] OR [COVID] OR SARS Virus [MESH] sars [TW] OR Severe Acute Respiratory Syndrome [MESH] OR mers [tw] OR Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus [Mesh] OR respiratory infection [tw] OR Respiratory Tract Infections [Mesh] combinadas com “respiratory tract infections”, “randomized controlled trial” e “systematic review”.

Nós identificamos 114 ensaios clínicos randomizados e 25 revisões sistemáticas no Medline. Estes foram selecionados por título e resumo para confirmar que não havia ensaios clínicos relevantes na literatura. Nós identificamos uma revisão sistemática relevante. [16]

Avaliação crítica de revisões sistemáticas

Verbeek et al. 2019 [16]

Nós identificamos uma revisão sistemática Cochrane que incluiu 17 estudos com 1950 participantes avaliando 21 intervenções, das quais 10 eram ensaios clínicos controlados randomizados. Não houve estudos separados avaliando o equipamento de proteção de calçados.

Avaliando com a ferramenta de avaliação AMSTAR II, nós julgamos a revisão como sendo de boa qualidade. Atualmente, aguardamos a atualização desta revisão sistemática (data prevista para abril de 2020).

Aviso: o artigo não foi revisado por pares; não deve substituir o julgamento clínico individual e as fontes citadas devem ser verificadas. As opiniões expressas neste comentário representam as opiniões dos autores e não necessariamente as da instituição anfitriã, do NHS, do NIHR ou do Departamento de Saúde e Assistência Social. As opiniões não substituem aconselhamento médico profissional.

Ferramenta de avaliação da qualidade de revisões sistemáticas (AMSTAR II) Verbeek et al. 2019:

  1. As perguntas da pesquisa e os critérios de inclusão para a revisão incluíram os componentes do PICO? Sim
  2. O relato da revisão continha uma declaração explícita de que os métodos de revisão foram estabelecidos antes da realização da revisão e justificou algum desvio significativo do protocolo? Sim
  3. Os autores da revisão explicaram sua seleção dos desenhos do estudo para inclusão na revisão? Sim
  4. Os autores usaram uma estratégia abrangente de busca na literatura? Sim
  5. Os autores realizaram a seleção dos estudos em duplicata? Sim
  6. Os autores realizaram a extração de dados em duplicata? sim
  7. Os autores da revisão forneceram uma lista de estudos excluídos e justificaram as exclusões? Sim
  8. Os autores descreveram os estudos incluídos em detalhes adequados? Sim
  9. Os autores da revisão usaram uma técnica satisfatória para avaliar o risco de viés (RoB) nos estudos individuais que foram incluídos na revisão? Sim
  10. Os autores da revisão relataram as fontes de financiamento para os estudos incluídos na revisão? Sim
  11. Se a metanálise foi justificada, os autores da revisão utilizaram métodos apropriados para a combinação estatística de resultados? Sim
  12. Se a metanálise foi realizada, os autores da revisão avaliaram o impacto potencial do RoB em estudos individuais sobre os resultados da metanálise ou outra síntese de evidências? Sim
  13. Os autores da revisão levaram em consideração o RoB em estudos individuais ao interpretar / discutir os resultados da revisão? Sim
  14. Os autores da revisão forneceram uma explicação satisfatória para e discussão de alguma heterogeneidade observada nos resultados da revisão? Sim
  15. Se eles realizaram síntese quantitativa, os autores da revisão realizaram uma investigação adequada sobre o viés de publicação (viés de estudo pequeno) e discutiram seu provável impacto nos resultados da revisão? Não – viés de publicação não discutido
  16. Os autores da revisão relataram alguma fonte potencial de conflito de interesses, incluindo algum financiamento recebido pela realização da revisão? Sim

 

REFERÊNCIAS

  1. Gupta, A., et al., A Study of bacteriological profile in an ICU set up and effect of barrier nursing on the existing profile. Indian Journal of Anaesthesia, 2005. 49(1): p. 31-6.
  2. Hambraeus, A., Importance of floor contamination as a source of airborne bacteria. Journal of Hygiene (London), 1998. 80: p. 169-170.
  3. Gupta, A., et al., Impact of Protective Footwear on Floor and Air Contamination of Intensive care Units. Medical Journal Armed Forces India, 2007. 63(4): p. 334-336.
  4. Oelberg, D.G., et al., Detection of pathogen transmission in neonatal nurseries using DNA markers as surrogate indicators. Pediatrics, 2000. 105(2): p. 311-315.
  5. Koganti, S., et al., Evaluation of hospital floors as a potential source of pathogen dissemination using a nonpathogenic virus as a surrogate marker. infection control & hospital epidemiology, 2016. 37(11): p. 1374-1377.
  6. Official Guidance, COVID-19: Guidance for infection prevention and control in healthcare settings. Version 1.0. 2020. Accessed 21.3.20 at: Department of Health and Social Care (DHSC), Public Health Wales (PHW), Public Health Agency (PHA) Northern Ireland, Health Protection Scotland (HPS) and Public Health England
  7. Ong, S.W.X., et al., Air, surface environmental, and personal protective equipment contamination by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) from a symptomatic patient. Jama, 2020.
  8. van Doremalen, N., et al., Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. New England Journal of Medicine, 2020.
  9. Ong, S. and et al, Absence of contamination of PPE by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-2). Infection Control and Hospital Epidemiology, 2020. in prss (accepted manuscript).
  10. Santarpia, J.L., et al., Transmission Potential of SARS-CoV-2 in Viral Shedding Observed at the University of Nebraska Medical Center. medRxiv, 2020.
  11. World Health Organisation, Requirements and technical specifications of personal protective equipment (PPE) for the novel coronavirus (2019-ncov) in healthcare settings. 2020. Accessed 21.3.20 at

https://www.google.com/urlsa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&ved=2ahUKEwjS2di4q3oAhVXh1wKHWeGDvEQFjACegQIARAB&url=https%3A%2F%2Fwww.paho.org%2Fen%2Ffile%2F59297%2Fdownload%3Ftoken%3Dbr2NtqhR&usg=AOvVaw1Sicp3C6m3fjFmMfIeox7R

Geneva.

  1. Public Health England, When to use a face mask or FF£ respirator. 2020. Accessed 21.3.20 at https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/874310/PHE_11606_When_to_use_face_mask_or_FFP3_02.pdf

London.

  1. Public Health England, COVID-19: Infection prevention and control. 2nd April 2020. Acccessed 3.4.20 at London: Gov.uk.
  2. World Health Organisation, Infection prevention and control during health care when COVID-19 is suspected: Interim guidance. 19th March 2020. Accessed 6th April 2020 at https://www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected-20200125

Geneva: WHO.

  1. Centers for Disease Control and Prevention (US), Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Healthcare Settings. March 2020. Accessed 7th April 2020 at https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.html Atlanta: CDC.
  2. Occupational Safety and Health Administration (US), Worker protections against occupational exposure to infectious diseases. March 2020. Accessed 7th April 2020 at: Washington: OHSA.
  3. Verbeek, J., et al., Personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in healthcare staff. Cochrane Database Syst Rev., 2019.