Tradutores: João Luiz Grandi, Maria Regina Torloni
Em nome da Equipe de Serviço de Evidências COVID-19 da Oxford
Centro de Medicina Baseada em Evidências, Departamento Nuffield de Cuidados primários em Ciências da Saúde
Universidade de Oxford (JHB; DN)
Nuffield Department of Primary Care Health Sciences
Universidade de Oxford (EM; CG)
Divisão de Ciências Médicas, Universidade de Oxford (JP; JK)
Universidade de Leicester, Reino Unido (KK)
Correspondência para jamie.hartmann-boyce@phc.ox.ac.uk
PARECER
As pessoas com diabetes parecem ter maior risco de desenvolver formas mais graves da COVID-19. Porém, devido à escassez de dados, as evidências que quantifiquam o aumento do risco são muito incertas.
HISTÓRICO
As pessoas com diabetes (PCD) foram identificadas como tendo maior risco de desenvolver formas graves da COVID-19. Compreender e quantificar esse risco é essencial para permitir que o pacientes, os cuidadores e os profissionais de saúde façam escolhas informadas sobre as maneiras de gerenciar os riscos das PCD durante a pandemia de COVID-19.Esta revisão rápida se propõe a responder às seguintes perguntas: · As pessoas com diabetes têm maior risco de contrair COVID-19?· As pessoas com diabetes têm desfechos piores com o COVID-19?· As características clínicas e ou demográficas interferem na relação entre diabetes e COVID-19? Uma revisão complementar analisa o gerenciamento do diabetes durante a pandemia do COVID-19.
EVIDENCIAS ATUAIS
As pessoas com diabetes têm maior risco de contrair COVID-19?
Acredita-se que as pessoas com diabetes (PCD) têm risco aumentado para infecção, e uma revisão narrativa estendeu isso para a COVID-19. No entanto, como os exames laboratoriais continuam limitados, é incerto afirmar que as PCD seriam ou não mais propensas a contrari COVID-19. Os dados que temos atualmente são predominantemente provenientes de coortes hospitalares. Uma revisão sistemática e metanálise com 8 estudos envolvendo populações predominantemente chinesas (n = 46.248, busca realizada em 25 de fevereiro de 2020) concluiu que o diabetes era a segunda comorbidade mais prevalente (após hipertensão) em pessoas hospitalizadas com COVID-19; 8% (IC 95% 6% -11%) da população infectada tinha diagnostico confirmado de diabetes. Porém, os autores relataram heterogeneidade significativa entre os estudos e não avaliaram a qualidade dos estudos incluídos. Eles também incluíram um grande banco de dados nacional que também foi a fonte de dados dos estudos menores incluídos nas revisões, aumentando assim o risco de contagem dupla dos pacientes.Uma revisão sistemática e metanálise com seis estudos (n = 1527; 4 estudos incluídos na revisão anterior) concluiu que 9,7% (6,9% – 12,5%) dos pacientes com COVID-19 confirmada tinham diabetes. Os autores declaram que avaliaram a qualidade dos estudos incluídos, mas não apresentaram e nem discutiram esse resultado.
A prevalência populacional de diabetes em pessoas acima de 30 anos na província de Hubei (de onde vieram a maioria dos estudos em ambas as análises) foi estimada em 5,6% (4,3% a 7,0%), mas a validade desse número não é clara. Dados de um estudo na China estimaram que a prevalência populacional de diabetes era de aproximadamente 11%. Nossas pesquisas não identificaram dados sobre a proporção de pessoas diabéticas com COVID-19 em outros países.
O diabetes aumenta o risco de gravidade da COVID-19? Três revisões sistemáticas analisaram se pessoas com diabetes têm maior probabilidade de ter formas graves de COVID-19. As três concluiram que essas pessoas tem aumento de risco significativo, do ponto de vista clínico. Os autores da mesma revisão sistemática e metanálise com 8 estudos já citada concluiram que as PCD têm maior risco de ter formas graves da doença, porém esse achado é muito incerto devido aos amplos intervalos de confiança que incluem tanto redução como aumento do risco (OR 2,07, IC 95%: 0,89 a 4,82). Uma segunda revisão sistemática e metanálise (versão pré-publicação, sem revisão por pares) de 9 estudos (n = 1936; 5 estudos também incluídos na revisão anterior) encontrou uma associação substancial entre diabetes e maior gravidade da COVID-19 (OR 2,67, IC 95% 1,91 a 3,7). Uma terceira revisão sistemática já citada (6 estudos, n = 1527, pelo menos 4 estudos incluídos nas análises anteriores) encontrou muita heterogeneidade estatística (I2 = 67%) o que levou à incerteza nas estimativas de efeito. Na metanálise dessa revisão, o diabetes representou 11,7% dos casos graves internados na UTI em comparação com 4,0% dos casos graves não internados na UTI (RR 2,21, IC 95% 0,88 a 5,57).
Na segunda revisão, os dados extraídos diferem consideravelmente daqueles extraídos dos mesmos estudos incluídos nas outras duas revisões. Não está claro até que ponto as variáveis de confusão (por exemplo, idade, outras comorbidades como hipertensão e doença cardiovascular) foram levadas em consideração e quais critérios foram usados para definir a gravidade da doença nas três revisões.
Dois estudos fizeram uma síntese dos dados sobre mortalidade. Um relatório do Centro Chinês de Controle e Prevenção de Doenças, que resume os dados de 72.314 casos, encontrou uma taxa geral de mortalidade por casos (TGM) de 2,3% (1023 mortes entre 44.672 casos confirmados). Nas PCD, a TGM foi de 7,3%. Um pequeno estudo coorte multicêntrico na China (n = 191) relatou um risco significativamente maior de morte hospitalar nos diabéticos, na análise univariada (OR 2,85, IC 95% 1,35 a 6,05). Os autores não incluíram diabetes no modelo multivariado (porém incluíram várias outras condições). A interpretação das TGM na pandemia atual é um desafio.
Finalmente, uma revisão retrospectiva de 1590 pacientes chineses internados em 575 hospitais com doença confirmada por exame laboratorials analisou o desfecho composto internação na UTI ou ventilação intensiva ou morte. Os autores relatam que, após ajuste para idade e tabagismo, o diabetes aumentou significativamente o risco para esse desfecho (taxa de risco 1,59 , IC 95% 1,03-2,45). Os dados apontam que 34,6% dos casos graves ocorreram nos diabéticos em comparação com 14,3% dos casos não graves. Esses dados se sobrepõem aos apresentados nas revisões acima, mas são apresentados separadamente aqui porque os autores calcularam a taxa ajustada de risco.
Em resumo, devido a questões de heterogeneidade, falhas nos relatos e falta de revisões sistemáticas de alta qualidade, é difícil concluir com confiança até que ponto as PCD têm maior risco de desenvolver formas graves da COVID-19. No geral, as PCD têm maior risco de terem complicações mais graves nas infecções, especialmente na influenza e na pneumonia. O Diabetes UK avisa que a COVID-19 possa causar sintomas e complicações mais graves nas PCD. Devido aos problemas já apontados quanto à evidência existente, a quantificação do aumento do risco é um desafio.
Uma série de mecanismos possíveis foi proposta para o aumento no ricso de desfechos clínicos adversos nas PCD que contraem COVID-19. Esses mecanismos incluem aumento nos níveis de plasmina; desequilíbrio entre a enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) e as citocinas; depuração viral reduzida; fisiopatologia geral relacionada ao sistema renina-angiotensina, resistência à insulina e aumento dos marcadores inflamatórios. No entanto, essas são hipóteses ou teorias predominantemente não testadas, baseadas em dados observacionais.
O que modula a relação entre diabetes e gravidade da COVID-19? Há uma notável falta de dados sobre essa questão. Tanto a idade aumentada quanto as comorbidades cardiovasculares estão associadas a maior risco para formas graves da COVID-19, e é provável que ambos estejam intimamente relacionados com ter diabetes. É plausível que o IMC, a etnia e certos medicamentos também possam desempenhar um papel. No momento da redação deste artigo, a Diabetes UK declarou que todos os pacientes com diabetes, do tipo 1, tipo 2 e gestacional, têm risco de desenvolver formas graves da COVID-19, porém isso varia de pessoa para pessoa (isso é verdade para todos, não apenas para as pessoas com diabetes). Eles afirmaram que não sabem como o vírus pode afetar as pessoas em remissão do diabetes. A Fundação de Pesquisa em Diabetes Juvenil (JDRF) indicou que as pessoas com diabetes tipo 1 com glicemias próximas do alvo “podem não ter maior risco … a menos que tenham outras complicações”. Eles afirmam que atualmente não há informações boas para dizer como o diabetes tipo 1 interage com a COVID-19 e como outros aspectos da saúde podem afetar o risco. Nenhum dos estudos revisados analisou explicitamente o risco de formas graves da COVID-19 em pessoas com diabetes usando variáveis adicionais. Uma revisão retrospectiva de 1590 pacientes hospitalizados (que relatou aumento nos desfechos compostos para PCD e tem participants que foram incluídos em outras revisões sistemáticas, mas que apresentamos separadamente devido à sua discriminação mais detalhada dos dados) apontou que não houve diferença importante na força da associação entre o número de comorbidades e mortalidade por COVID nas análises de subgrupo por faixa etária dos participantes (<65 anos versus >65 anos). Porém, os autores dessa revisão não fizeram essa análise específica para o grupo dos diabétcos.
Uma revisão narrativa (não sistemática) relatou que a coexistência de doença cardíaca ou renal, idade avançada e fragilidade provavelmente aumenta ainda mais o risco de formas graves de COVID-19 nas pessoas com diabetes. Porém, os autores não apresentaram dados para apoiar essa afirmação. Um estudo coorte retrospectivo de pacientes hospitalizados em Wuhan (n = 258) (pré-publicação e não revisado por pares) encontrou uma associação entre glicemia de jejum e letalidade por COVID-19 (modelo de risco proporcional de Cox aHR = 1,19, IC95% 1,08 a 1.31) “ajustando para possíveis fatores de confusão”, sem indicar quais foram os fatores de confusão. Como isso ocorreu em toda a população estudada, não está claro se isso está sendo causado por um forte contraste entre pessoas com e sem diabetes, ou se existe uma relação dose-resposta da hiperglicemia. Como a infecção também pode aumentar a glicemia das PCD, também não está claro se isso não seria decorrente de causalidade reversa (infecções mais graves aumentam mais os níveis de glicemia).
CONCLUSÕES • Não há evidências sobre se as pessoas com diabetes (PCD) têm maior probabilidade de contrair COVID-19.• As pessoas com diabetes parecem ter maior risco de ter formas mais graves da COVID-19, porém a evidência sobre o aumento de risco é muito incerta.• Devido à escassez de dados, não está claro até que ponto os fatores clínicos e demográficos modulam a relação entre diabetes e gravidade da COVID-19.
Isenção de responsabilidade: o artigo não foi revisado por pares; não deve substituir o julgamento clínico individual e as fontes citadas devem ser verificadas. As opiniões expressas neste comentário representam as opiniões dos autores e não necessariamente as da instituição anfitriã, do NHS, do NIHR ou do Departamento de Saúde e Assistência Social. As opiniões não substituem as orientações profissionais de um médico.
Link para o original: https://www.cebm.net/covid-19/diabetes-and-risks-from-covid-19/
Deve ser citado como:Jamie Hartmann-Boyce, Elizabeth Morris, Clare Goyder, Jade Kinton, James Perring, David Nunan, Kamlesh Khunti
REFERENCES
All references are available as hyperlinks from the text.
Fontes:
Todas as referências estão disponíveis nos hiperlinks do texto.