Tradutores: Branca Heloisa de Oliveira, Ana Luiza Cabrera Martimbianco


 

As opiniões expressas abaixo são nossas. Elas não representam as do Centro Oxford de Medicina Baseada em Evidência (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine) ou nossos empregadores.

Professora Trisha Greenhalgh, Universidade de Oxford

em nome da equipe de revisão rápida sobre EPI (composta por Sebastian Straube, Anil Adisesh, Kamlesh Khunti, Xin Hui Chan, Chris Burton, Lawrence Ross, Elaine Toomey, Declan Devane, Mike Smalle, Tanya Jackson, Briana Coles, Marta Koch, Quentin Durand-Moreau e outros).

 

 

No início de março de 2020, quando a crise do COVID-19 começou a eclodir no Reino Unido, o Centro Oxford de Medicina Baseada em Evidência (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine) criou o Serviço de Evidência COVID-19 (COVID-19 Evidence Service). Nós convidamos formuladores de políticas, profissionais de saúde e outros a fazerem perguntas sobre qualquer aspecto da doença e sua prevenção e manejo.

Uma de nossas primeiras perguntas, inicialmente formuladas pelo Colégio Real de Clínicos Gerais (Royal College of General Practitioners – RCGP), foi “quais são as evidências de que o equipamento de proteção individual (EPI) é eficaz na prevenção da infecção pelo COVID-19 naqueles que trabalham na linha de frente clínica?”. O interesse particular do RCGP era para aqueles que trabalham na atenção primária. Eles apontaram que a maioria das pesquisas publicadas parecia ter sido conduzida em ambiente hospitalar e estavam preocupados com a eficácia dos EPI que tinham sido fornecidos a eles.

Como costuma acontecer quando os revisores começam a pesquisar um tópico, logo percebemos que a pergunta precisava ser dividida em várias revisões. Além de liderar a primeira revisão, assumi um papel editorial para a coleção de revisões como um todo. Abaixo, ofereço algumas reflexões sobre as revisões que fizemos até agora. Mas primeiro, deixe-me explicar algum contexto.

Nós estávamos cientes de várias revisões sistemáticas em andamento, incluindo uma atualização da revisão Cochrane de 2019 da equipe de Jos Verbeek: “Equipamento de proteção individual para prevenção de doenças altamente infecciosas devido ao contato com fluidos corporais contaminados na equipe de saúde” [a ser publicada no segunda semana de abril]. (1) Verbeek et al. estavam cobrindo o pacote completo de equipamentos de EPI, que geralmente é usado como um conjunto de corpo inteiro (por exemplo, se os profissionais de saúde usam máscaras, eles geralmente usam luvas, capotes e proteção para os olhos). A equipe de Paul Hunter da Universidade de East Anglia estava trabalhando em uma revisão das máscaras faciais para os profissionais de saúde e para o público leigo (agora disponível como pré-impressão (2)). Nosso objetivo não era duplicar o trabalho dessas equipes, mas produzir um resumo rápido das evidências com a maior celeridade possível para os formuladores de políticas e médicos que estavam se preparando para lidar com o COVID-19 e se concentrando principalmente, mas não exclusivamente, na atenção primária.

Ficou claro desde o início que as revisões que nos foram solicitadas a produzir não estavam sendo realizadas no vácuo político. A razão pela qual o RCGP fez a pergunta sobre os EPI foi que as equipes de atenção primária na linha de frente já manifestavam preocupações de que a proteção que haviam recebido era inadequada. Recebi de um clínico geral uma fotografia não solicitada (abaixo), cuja parceira (uma enfermeira) havia recebido esses itens para atender pacientes com possível diagnóstico de COVID-19. Não sem razão, o clínico geral queria conhecer as evidências para essa combinação de equipamentos.

Equipamento de EPI fornecido a médicos na atenção primária à saúde no Reino Unido

A primeira pergunta que abordamos foi “Qual é a eficácia das máscaras faciais padrão em comparação com as máscaras respiratórias na prevenção de doenças respiratórias do tipo COVID-19 na equipe de atenção primária?”. Você pode ler essa resenha aqui. Sem surpresa, dado que a doença havia acabado de surgir, não encontramos ensaios clínicos comparando diretamente os dois tipos de máscaras na prevenção do COVID-19. Nós encontramos alguns ensaios que pareciam mostrar que, nos procedimentos não geradores de aerossóis (PGAs), os dois tipos de máscara pareciam ser igualmente eficazes na prevenção de outras doenças respiratórias, como a gripe. Para os PGAs, a questão era diferente: as máscaras respiratórias eram mais eficazes na prevenção de infecções dos profissionais de saúde do que as máscaras padrão.

Essa primeira revisão de nossa série foi inicialmente mal interpretada por alguns formuladores de políticas como evidência de que a atual política britânica de EPI é baseada em evidências (e, mais especificamente, que tínhamos confirmado a segurança das máscaras padrão em um ambiente de cuidados primários). No entanto, não foi isso que concluímos em nossa revisão rápida. Não encontramos evidências diretas em um sentido ou outro, e algumas evidências indiretas de equivalência em uma doença diferente. Essa última evidência pode ou não ser relevante para o COVID-19. Nossa primeira revisão também levantou uma importante questão adicional: quais procedimentos – e de fato, em quais outros tipos de interação com os pacientes (por exemplo, quando os pacientes tossem nos profissionais) – devem ser considerados como um PGA?

Isso levou a uma nova revisão em nossa série, provisoriamente intitulada “O que conta como PGA, e quão consistente e baseada em evidências é a orientação atual sobre PGAs?”. Nossa busca por evidências para responder a essa pergunta revelou bem mais de 100 conjuntos diferentes de orientações ou declarações de posição em todo o mundo, às vezes citando diferentes evidências subjacentes e às vezes interpretando a mesma evidência de maneira ligeiramente diferente. Sem pré-julgar os achados dessa revisão em andamento, posso relatar que há uma variação substancial entre jurisdições e órgãos oficiais sobre o que é classificado como PGA.

Além disso, o estudo de PGAs requer uma compreensão da ciência básica de gotículas (partículas para as quais são recomendadas as precauções de “contato e gotículas” de nível inferior) e aerossóis (suspensão de pequenas partículas no ar, para as quais precauções de PGA de nível superior são recomendadas). A tosse, por definição, não é um procedimento de geração de aerossóis (não é um procedimento médico) – mas gera aerossóis. (3, 4) Portanto, a distinção entre PGAs e não PGAs, embora útil para ajudar a identificar controles de exposição em nível de sistema, não é a única consideração na avaliação de riscos. Nossa equipe está considerando a introdução de um novo termo ‘Exposições geradoras de aerossóis’ (EGAs) para incluir esses riscos adicionais.

Nós esperamos publicar nossa revisão dos PGAs, que está sendo liderada pelo médico de saúde ocupacional Professor Sebastian Straube da Universidade de Alberta, Canadá, em abril.

A revisão seguinte que realizamos abordou a questão: “Qual é a eficácia dos outros equipamentos de proteção individual (EPI) atualmente oferecidos às equipes de cuidados primários do Reino Unido no contexto do COVID-19?”. Preocupações específicas dos médicos da linha de frente, abordadas em análises separadas, incluíam se a proteção para os olhos (óculos, protetores faciais e assim por diante) deveria ser usada rotineiramente, se os aventais de plástico fino fornecidos à equipe de cuidados primários (ver foto) eram adequados ou se eram necessários capotes de mangas compridas e se o COVID-19 poderia ser transmitido por respingos de fluidos corporais nos sapatos dos clínicos.

Assim como em nossa primeira revisão sobre máscaras, descobrimos resultados semelhantes em todas essas três revisões vinculadas. Primeiro, que não existem ensaios clínicos controlados randomizados para a eficácia preventiva do equipamento específico fornecido aos clínicos gerais do Reino Unido (máscara cirúrgica, mas sem proteção para os olhos; avental de plástico fino; sapatos de uso diário) em qualquer doença. Segundo, que não há, no momento, nenhum ensaio clínico sobre qualquer equipamento no contexto específico do COVID-19. E terceiro, que os (poucos) ensaios clínicos controlados randomizados publicados são apenas parte do cenário. Também são relevantes as ciências básicas e aplicadas – por exemplo, obter swabs de pisos, superfícies e calçados; usar fluidos fluorescentes para identificar a extensão da auto-contaminação ao vestir e retirar o EPI; e estudar a dinâmica da aerossolização em condições de laboratório.

O escopo limitado, os resultados inconclusivos e a relevância questionável dos ensaios clínicos controlados randomizados em nossas revisões até o momento contrastam com as evidências relativamente consistentes e bastante convincentes (embora sem dúvida não definitivas) de outros modelos de estudo. O SARS-CoV-2 (o vírus que causa o COVID-19) parece ser transmitido por respingos e sobreviver por longos períodos de tempo no ar e nas superfícies. (5) A auto-contaminação ao vestir e retirar o EPI parece ser uma risco significativo. Tanto gotas como aerossóis são gerados a partir de tosse humana. Todos esses tipos diferentes de evidências precisam ser considerados como contribuindo para o conjunto geral de evidências sobre a segurança dos EPIs.

Há outro tipo de evidência que está surgindo no Reino Unido. Os profissionais de saúde da linha de frente estão morrendo. Os números (35 na última contagem do Reino Unido, mas aumentam diariamente) são mais do que estatísticas. Seus nomes e histórias são mais que anedotas. São pessoas reais que adquiriram o COVID-19, provavelmente no exercício de suas funções, e que passaram as últimas horas sem a mão de um ente querido para segurar. Serviram como parteiras, porteiros, faxineiros, farmacêuticos, cirurgiões, enfermeiros, médicos, assistentes de saúde, recepcionistas e administradores em hospitais, casas de repouso, cirurgias gerais e laboratórios. Eles deixam famílias enlutadas e vidas inacabadas reais. E, por mais desconfortável que pareça ser ver seus rostos destacados diariamente na mídia, essas mortes ocupacionais tornaram-se parte da base de evidências desse conjunto de revisões. Não é cientificamente nem moralmente aceitável ignorá-las.

Lembro-me do estudo etnográfico de Steve Macguire sobre um flagelo infeccioso de uma época anterior: HIV / AIDS. (6) Ao explorar a simbiose embaraçosa entre pesquisa, política e os efeitos devastadores da própria doença, Macguire desafiou a suposição de que poderia haver um relacionamento simples e apolítico entre pesquisadores (o que ele chamou de “sistema de produção de evidências”), formuladores de políticas (o “sistema de adoção de evidências”) e pessoas com a doença ou sob estado de risco. Seu trabalho demonstrou que o progresso em direção às soluções diagnósticas e terapêuticas necessárias com urgência era caracterizado por uma interdependência incômoda e cheia de conflitos entre esses três sistemas. Pessoas com HIV, por exemplo, recusavam-se a aceitar a demanda dos cientistas e formuladores de políticas por evidência “padrão ouro” de ensaios clínicos randomizados com desfechos “duros” (objetivos). Seus desfechos “duros” (objetivos), disseram as pessoas com HIV, são nossos corpos. Não avalie a qualidade de sua ciência com nossas vidas – e não adie uma mudança de política até que mais de nós tenha morrido.

À medida que as mortes por COVID-19 no Reino Unido continuam a aumentar, a principal história sobre os EPIs no Reino Unido e em muitos outros países tornou-se a falta deles. Os cuidados primários e secundários estão acabando com vários itens de EPI. Outros trabalhadores-chave, como porteiros e faxineiros, supostamente nem sempre recebem EPIs. Eles afirmam que está sendo dito aos funcionários para fazer com que eles durem mais. Alguns funcionários do Serviço Nacional de Saúde afirmam que foram instruídos a comprar seus próprios EPIs. A mídia está cheia de histórias de visores impressos em 3D em barracões de jardim, máscaras costuradas em máquinas de costura e pequenas empresas de construção doando caixas de máscaras originalmente destinadas a uso em canteiros de obras. Manter o NHS em EPIs se tornou o Dunquerque do século XXI.

Duas semanas após iniciarmos nossa série de análises rápidas sobre EPI, adicionamos duas revisões à nossa lista: “Quais são os desafios associados à reutilização e uso prolongado de equipamentos de EPI no contexto do COVID-19?” e “Quais são as evidências para a eficácia e segurança das máscaras reaproveitadas de outras indústrias na proteção da equipe de saúde contra a infecção por COVID-19?“.

Essas duas revisões estão em andamento e estamos trabalhando com especialistas de outros setores. Há alguma boa ciência a ser resumida (e alguma pseudociência a ser desmascarada). Mas, enquanto analisamos as evidências, é preocupante refletir que a razão pela qual essas duas últimas revisões são necessárias é, na melhor das hipóteses, logística (por que os suprimentos de EPI estão no lugar errado?) e talvez também política (por que a aquisição e distribuição adequadas de suprimentos para todos os grupos de funcionários não foram priorizadas?).

Escrevi no passado sobre as tensões inerentes entre a medicina baseada em evidências e a formulação de políticas. (7-9) Com relação ao uso de máscaras pelo público leigo durante a crise do COVID-19, colegas e eu argumentamos que a busca por evidências perfeitas – especialmente a partir do chamado estudo controlado randomizado “padrão ouro” – podem ser inimigas de boas políticas. (10) Portanto, precisamos confiar na totalidade das evidências atuais, que são mais observacionais do que experimentais.

Deixe-me resumir as evidências que encontramos sobre EPI para os profissionais de saúde até o momento. Primeiro, não há quase nenhuma evidência direta sobre a eficácia do EPI em estudos com COVID-19. Segundo, há muitas evidências indiretas de uma variedade de desenhos de estudo e dados do mundo real (ensaios clínicos controlados randomizados, experimentos naturais, estudos artificiais em laboratório e mais). Essa evidência varia em qualidade, e sua relevância para o surto atual é contestada. Terceiro, os EPIs fornecidos aos profissionais de saúde são escassos e nem sempre atendem aos padrões mínimos recomendados pelos órgãos nacionais e internacionais. Quarto, os profissionais de saúde da linha de frente estão morrendo.

Tenho o privilégio de trabalhar com uma excelente equipe de revisores com experiência em revisão sistemática, informática, epidemiologia, saúde ocupacional, controle de infecções, atenção primária à saúde, desenho de máscaras e padrões de segurança, entre outros. Estou confiante de que poderemos avaliar as evidências científicas e responder às perguntas destacadas em negrito neste artigo. Mas a ciência é apenas parte do cenário. Há outras perguntas que precisam ser feitas e debates mais amplos. Espero que nosso trabalho na equipe de revisão rápida do COVID EPI ajude a informar esses debates mais amplos.

Nota de rodapé: Este projeto de revisão rápida sobre EPI no COVID-19 está tentando acompanhar as mudanças frequentes nas políticas. Até o momento, tivemos que alterar nossas revisões publicadas duas vezes para refletir as alterações nas recomendações de Saúde Pública da Inglaterra, Organização Mundial da Saúde ou Centros para Controle de Doenças.

Verbeek JH, Rajamaki B, Ijaz S, Tikka C, Ruotsalainen JH, Edmond MB, et al. Personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in healthcare staff. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019(7).

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