Tradutores: Branca Heloisa de Oliveira, Rachel Riera
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5 de junho de 2020.
Elaine Toomey1, Yvonne Conway2, Chris Burton3, Simon Smith4, Michael Smalle5, Xin-Hui Chan 6, Anil Adisesh7, Sarah Tanveer8, Lawrence Ross9, Iain Thomson10, Declan Devane2, Trisha Greenhalgh11
1School of Allied Health, University of Limerick, Limerick
2School of Nursing and Midwifery, National University of Ireland, Galway
3Academic Unit of Primary Medical Care, University of Sheffield
4Canadian Standards Biological Aerosols Working Group
5James Hardiman Library, National University of Ireland, Galway
6Nuffield Department of Medicine, University of Oxford
7University of Toronto and St. Michael’s Hospital, Unity Health, Toronto
8Department of Pharmaceutical Health Services Research, University of Maryland, Baltimore
9Department of Infectious Disease, Children’s Hospital of Los Angeles
10Médecins Sans Frontières/Doctors without Borders
11Nuffield Department of Primary Care Health Sciences, University of Oxford
Correspondência para elaine.c.toomey@ul.ie
PARECER
Esta revisão sintetiza e compara orientações internacionais e evidências de revisões sistemáticas sobre uso prolongado, reutilização ou reprocessamento de máscaras cirúrgicas de uso único e máscaras faciais com respirador e filtro
Os principais achados foram:
- Embora o uso prolongado ou a reutilização de máscaras cirúrgicas ou máscaras faciais com respirador e filtro (com ou sem reprocessamento) geralmente não sejam recomendados, as orientações de várias organizações apoiam tais medidas (de preferência o uso prolongado ao invés da reutilização) como último recurso em situações de escassez crítica.
- As comparações entre documentos de orientação e revisões sistemáticas destacam evidências limitadas, níveis variados de detalhes e áreas de inconsistência, especialmente em relação à reutilização de respiradores faciais (com ou sem reprocessamento) durante e após os procedimentos geradores de aerossóis.
- O reprocessamento de máscaras cirúrgicas não é recomendado.
- Recomenda-se o reprocessamento dos respiradores faciais sob condições controladas e padronizadas, mas há inconsistência em relação a como ou quando isso deve ocorrer e são necessários mais estudos nessa área.
- Onde o uso prolongado ou a reutilização estiverem sendo praticados, as instalações e instituições de saúde devem garantir que existam políticas e sistemas que permitam que essas práticas sejam executadas da maneira mais segura possível, de acordo com as orientações disponíveis.
Um artigo em texto completo foi submetido a uma revista científica e uma versão preprint com arquivos suplementares foi enviada ao medRxiv. O protocolo de revisão e os documentos relacionados estão disponíveis em https://osf.io/7c6rs/
ANTECEDENTES
A pandemia de Covid-19 levou a uma demanda sem precedentes por equipamentos de proteção individual (EPIs). A falta de máscaras cirúrgicas e de máscaras faciais com respirador e filtro levou ao uso prolongado ou à reutilização de respiradores de uso único e máscaras cirúrgicas pelos profissionais de saúde da linha de frente, no entanto, as evidências que apoiam essas práticas não são claras. Várias diretrizes nacionais e internacionais fazem referência ao uso prolongado, reutilização e reprocessamento de máscaras e respiradores descartáveis1. Comparamos essas diretrizes primeiro umas com as outras e depois com as evidências sintetizadas atuais, particularmente à luz da atual escassez mundial de equipamentos de proteção individual, a fim de informar políticas e práticas em rápida evolução. A revisão foi conduzida de acordo com as orientações provisórias de revisão rápida da Cochrane2.
IDENTIFICAÇÃO E SÍNTESE DE ESTUDOS
Para identificar orientações existentes, foi realizada uma busca nos websites da Organização Mundial da Saúde, do European Centre for Disease Prevention and Control, no US Centers for Disease Control and Prevention, e do Public Health England. Para identificar revisões sistemáticas relevantes foi realizada busca no PubMed, Epistemonikos, Cochrane Database of Systematic Reviews e nos repositórios de preprint Litcovid, MedRxiv e Open Science Framework. A estratégia de busca completa está apresentada adiante.
O uso prolongado foi definido como a prática de usar a mesma máscara facial descartável para visitas a vários pacientes, sem removê-la3. A reutilização foi definida como a prática de usar a mesma máscara facial em várias visita a pacientes, removê-la após cada visita e coloca-la novamente antes do visita ao próximo paciente3. O reprocessamento foi definido como ‘descontaminação usando métodos de desinfecção ou esterilização, seguida da reutilização de EPI reutilizável ou descartável’ 4. A seleção dos estudos e a extração de dados foi realizada por dois revisores. A qualidade das revisões sistemáticas incluídas foi avaliada por dois revisores usando a ferramenta AMSTAR-2. Os resultados foram agrupados e sintetizados narrativamente.
RESUMO DOS ACHADOS
Seis documentos (Centros dos EUA para Controle e Prevenção de Doenças3 5 6, Centro Europeu de Prevenção e Controle de Doenças7, Saúde Pública da Inglaterra8 e Organização Mundial da Saúde4) foram identificados. Todos foram publicados ou atualizados entre 17 de março de 2020 e 21 de maio de 2020 e desenvolvidos para a pandemia de Covid
-19.
Foram incluídas quatro revisões sistemáticas relevantes9-12. Três avaliaram diferentes métodos de descontaminação para o reprocessamento de máscaras faciais 9-11 e uma avaliou intervenções de ‘pré-contaminação’ aplicadas antes do uso para permitir a reutilização ou o uso prolongado. As revisões sistemáticas incluídas foram consideradas predominantemente de alta qualidade usando o AMSTAR 2. Nenhuma revisão identificada avaliou o impacto do uso prolongado ou da reutilização de máscaras faciais na capacidade de atender aos padrões técnicos ou nos desfechos de aceitabilidade dos profissionais de saúde como, por exemplo, conforto. Apenas dois estudos13 14 incluídos em uma revisão11 avaliaram os efeitos do reprocessamento no SARS-CoV-2.
A Figura 1 fornece um resumo esquemático das diretrizes internacionais atuais sobre reutilização, reprocessamento e uso prolongado de máscaras faciais de uso único. Embora o uso prolongado ou a reutilização de máscaras faciais cirúrgicas ou com respirador e filtro: (com ou sem reprocessamento) geralmente não sejam recomendados, as orientações de várias organizações apoiam tais medidas (de preferência uso prolongado em vez de reutilização) como um último recurso durante escassez crítica. As Tabelas 1-2 resumem as orientações sobre uso prolongado, reutilização e reprocessamento de máscaras cirúrgicas e respiradores, respectivamente.
A Tabela 3 compara os resultados das revisões sistemáticas com os três documentos de orientação relacionados ao reprocessamento de máscaras faciais cirúrgicas ou com respirador e filtro. Esta comparação destacam evidências limitadas, níveis variados de detalhes e áreas de inconsistência, especialmente em relação à reutilização de máscaras com respirador e filtro (com ou sem reprocessamento) durante e após os procedimentos que geram aerossóis. Recomenda-se o reprocessamento dos respiradores sob condições controladas e padronizadas, mas há inconsistência em relação a como ou quando isso deve ocorrer.
CONCLUSÕES
O uso prolongado e a reutilização de máscaras faciais cirúrgicas ou com respirador e filtro (com ou sem reprocessamento) de uso único devem ser considerados apenas em situações de escassez crítica. Onde o uso prolongado ou a reutilização estão sendo praticados, as organizações de assistência à saúde devem garantir que políticas e sistemas estejam em vigor para garantir que essas práticas sejam realizadas da maneira mais segura possível e alinhada às orientações disponíveis. Áreas de orientação com falta de clareza e consistência exigem mais atenção e investigação.
Figura 1: Resumo esquematizado das diretrizes internacionais atuais sobre reutilização, reprocessamento e uso prolongado de máscaras faciais cirúrgicas ou com respirador e filtro
Tabela 1. Resumo das recomendações de orientação para máscaras cirúrgicas resistentes a líquidos
| CDC | ECDC | PHE1 | WHO | |
| Uso prolongado | ||||
| Descarte | Sujas, danificadas ou quando há dificuldade de respirar através das mesmas | Sem informação | Úmida, danificada, visivelmente suja ou quando há dificuldade de respirar através das mesmas. | Molhada, suja, respingada, danificada, quando há dificuldade de respirar através das mesmas ou quando deslocadas do rosto ou tocadas. |
| Duração máxima | Não especificado | 2-6 horas dependendo do local e da atividade | Por até 6 horas | |
| Uso seguro | Higiene das mãos se ajustada / tocada
Continue apenas dentro da mesma área física |
Higiene das mãos se ajustada / tocada
Descartar após deixar a área física, a menos que esteja transferindo um paciente |
Continue apenas dentro da mesma área física – descarte ao sair | |
| Reutilização | ||||
| Descarte | Sujas, danificadas ou quando há dificuldade de respirar através das mesmas | Não recomendado | Úmidas, danificadas, visivelmente sujas ou quando há dificuldade de respirar através das mesmas | Sem informação |
| Uso máximo | Não especificado | Não especificado | ||
| Uso seguro | Não reutilize máscaras que prendem com presilhas (ganchos de orelha elásticos mais adequados)
Dobre2 com cuidado e guarde em saco de papel selável ou recipiente respirável entre os usos. |
Máscaras com ganchos de orelha elásticos mais adequados para reutilização
Dobre2 com cuidado e guarde em um saco selado rotulado entre os usos Alguns modelos não podem ser reutilizados, pois se deformam após serem colocados |
||
| Reprocessamento | ||||
| Descarte | Não recomendado | |||
| Duração/uso / máximo | ||||
| Uso seguro | ||||
CDC: US Centers for Disease Control and Prevention; ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control; PHE: Public Health England; WHO: World health Organization (Organização Mundial de Saúde)
1 As diretrizes da Public Health England; sobre uso prolongado e reutilização não diferenciam claramente as máscaras cirúrgicas e as máscaras faciais com respirador e filtro.
2“Dobra” – isso não se aplica a máscaras faciais do tipo copo moldado.
Tabela 2. Resumo das recomendações de orientação para máscaras faciais respiradoras de filtragem
| CDC | ECDC | PHE3 | WHO | ||
| Uso prolongado | |||||
| Descarte | Sujas (sangue, secreções, fluidos corporais), se houver danos óbvios ou dificuldade de respirar através.
Descartar após o uso no procedimento de geração de aerossóis.
|
Sujas, molhadas, não podem mais ser adequadamente ajustadas ou difíceis de respirar.
Descartar após o uso no procedimento de geração de aerossóis |
Úmida, danificada, visivelmente suja ou difícil de respirar através. | Molhada, suja, respingada, danificada ou com dificuldade de respirar.
Se deslocada do rosto ou tocada. |
|
| Duração máxima | Não especificada (observa em alguns estudos de até 8 horas) – guiada por preocupações práticas / de higiene | Tempo guiado por preocupações práticas e higiênicas4 | Não especificado5 | Por até 6 hs. | |
| Uso seguro | Higiene das mãos, se ajustada ou tocada. O respirador pode ser coberto com máscara facial (‘fortemente preferida’) ou máscara cirúrgica. Descartar após sair da área coorte. | O respirador pode ser coberto com escudo facial ou máscara médica para prolongar o uso
|
Higiene das mãos, se ajustada ou tocada. Descartar após deixar a área coorte, a menos que esteja transferindo um paciente | Continue apenas dentro da área coorte – descarte após sair | |
| Re-uso6 | |||||
| Descarte | Suja (sangue, secreções, fluidos corporais), se houver danos óbvios ou difíceis de respirar
Descartar após o uso no procedimento de geração de aerossóis. |
Sem informação |
Úmida, danificada, visivelmente suja ou difícil de respirar |
Reutilização sem reprocessamento fortemente desencorajada | |
| Uso máximo | Por até 5 vezes, ao menos que o fabricante indique outra coisa. | Não especificado | |||
| Uso seguro | (a) Garanta armazenamento seguro e limite ao usuário nomeado
(b) Siga um dia de uso com um período de “quarentena” de 4 dias no recipiente selado e respirável antes de reutilizá-la7 |
Dobre e guarde em um saco selado rotulado entre os usos.
Alguns modelos não podem ser reutilizados, pois se deformam após serem colocados. |
|||
| Reprocessamento4 | |||||
| Descarte | Se a integridade de qualquer componente (por exemplo, tiras, ponte) do respirador for comprometida ou se uma verificação bem-sucedida do selamento pelo usuário não puder ser realizada. | Não especificado | Atualmente não há recomendações (mas reconhece o trabalho de validação de métodos em andamento) | Verifique a integridade e a forma antes do reprocessamento – descarte se danificada / não adequada para reutilização | |
| Duração/uso máximo | Não especificado | Não especificado | “Após um número predefinido de usos” | ||
| Uso seguro | Não deve ser usado em procedimentos de geração de aerossóis8 | Verificações de qualidade de reprocessamento necessárias para garantir a segurança | Após o uso, rotule e coloque no recipiente de reprocessamento Reprocessamento realizado por pessoal treinado
Retorne ao usuário original após o reprocessamento |
||
CDC: US Centers for Disease Control and Prevention; ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control; PHE: Public Health England; WHO: World health Organization (Organização Mundial de Saúde)
1 As diretrizes da Public Health England sobre uso prolongado e reutilização não diferenciam claramente as máscaras cirúrgicas e as máscaras faciais com respirador e filtro.
2 “Pode ser reutilizado por um tempo limitado, a menos que haja risco de contaminação pela deposição de partículas infecciosas na superfície”
3 Afirma que a capacidade de filtragem das máscaras com FFP3 / FFP2 / N95 com respirador excede em muito um dia de uso em serviços sociais / de saúde.
4 É provável que o respirador reutilizado e reprocessado seja utilizado por longos períodos; nesse caso, os critérios de uso prolongado também se aplicam.
5 O ponto (b) atualmente aparece nas diretrizes de descontaminação como uma alternativa à descontaminação, mas não aparece nas diretrizes de reutilização.
6 A menos que as informações do fabricante indiquem que a descontaminação não afeta o desempenho
Tabela 3 Resumo das conclusões da revisão sistemática em comparação com as recomendações de orientação para métodos de reprocessamento
| Componente* | Tipo | Método | Revisão | Conclusão da revisão | CDC | ECDC | WHO |
| Máscaras faciais com respirador e filtro | Tratamentos a base de calor e microondas | Microondas (seco / úmido) 60-90ºC | Gertsman 2020 | Esterilização eficaz, mantendo a integridade da máscara (alguns modelos) | Calor úmido é promissor**
O tratamento à vapor é promissor, com algumas limitações – variabilidade das microondas usadas para gerar vapor, provocando preocupações. Não é recomendável irradiação com microondas / calor seco. |
Não mencionado | Não recomendado – inconsistência de máquinas; superaquecimento / faísca da faixa de metal do nariz |
| Outro calor (seco / úmido) 60-90ºC | Esterilização eficaz, mantendo a integridade da máscara (alguns modelos) | Esterilização a vapor a temperaturas <134 oC sob estudo | Esterilização a vapor a 134oC não recomendada | ||||
| Autoclavagem/calor>90ºC | Não recomendado – danifica a integridade da máscara | Não recomendado | Não recomendado | ||||
| Desinfetantes químicos | Peróxido de hidrogênio vaporizado | O’Hearn 2020a | Remove patógenos sem afetar a função ou o ajuste; impacto mínimo na aparência | Promissor** | Cautelosamente cita estudos de suporte – preocupação com produtos químicos residuais e filtração | Suporte cauteloso – número limitado de modelos testados | |
| Hidrogênio líquido peroxide | Mais pesquisas são necessárias sobre os efeitos da descontaminação e o impacto no ajuste | Promissor com algumas limitações | Não mencionado | Não mencionado | |||
| Hipoclorito de sódio | Não recomendado – efeito adverso na função | Não recomendado | Não mencionado | Não recomendado | |||
| Óxido de etileno | Não recomendado – risco potencial de saúde | Não recomendado – potencialmente prejudicial | Mencionado, mas nenhuma recomendação feita | Suporte cauteloso – número limitado de modelos testados | |||
| Etanol/álcool isopropílico | Não recomendado | Não recomendado | Não mencionado | Não recomendado | |||
| Outros métodos | Irradiação germicida ultravioleta | O’Hearn 2020b | Descontaminação eficaz das superfícies da máscara, mantendo a integridade da máscara (alguns modelos) | Promissor**
Eficácia dose dependente São necessárias precauções apropriadas para evitar a exposição UVGI à pele ou aos olhos |
Mencionado, mas nenhuma recomendação feita | Suporte cauteloso – preocupações com a penetração da luz UV em camadas mais profundas do filtro. | |
| Lenços desinfetantes | – | Sem evidência de revisão sistemática | Não recomendado | Não mencionado | Não mencionado | ||
| Irradiação gama | – | Sem evidência de revisão sistemática | Não mencionado | Cautelosamente cita estudos em andamento – preocupações com disponibilidade, impacto no ajuste | Sem evidência em máscaras/respiradores | ||
| Descontaminação por ozônio | – | Sem evidência de revisão sistemática | Não mencionado | Mencionado, mas nenhuma recomendação feita | Não mencionado | ||
| Máscaras faciais
cirúrgicas |
Todos os métodos | Calor seco e úmido, etanol, isopropanol, hipoclorito de sódio (apenas estudos únicos) | Zorko 2020 | Evidência inadequada sobre a segurança ou eficácia de qualquer método | Não recomendado | Não recomendado | Não recomendado |
CDC: US Centers for Disease Control and Prevention; ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control; WHO: World health Organization (Organização Mundial de Saúde)
Declaração de transparência: o artigo não foi revisado por pares; não deve substituir o julgamento clínico individual e as fontes citadas devem ser verificadas. As opiniões expressas neste comentário representam as opiniões dos autores e não necessariamente as da instituição anfitriã, do NHS, do NIHR ou do Department of Health and social Care. As opiniões não substituem o aconselhamento médico profissional.
TERMOS DE BUSCA (estratégia usada no MEDLINE via Ovid)
1 exp Masks/
2 exp Respiratory Protective Devices/
3 (respiratory protective devices or mask* or face mask* or facemask* or respiratory protection or respirator* or FFP3 or FFP or N95 or N 95 or PAPR or air purifying respirator or filtering face piece).tw,kf.
4 (filtering adj3 (facepiece* or face piece*)).tw,kf.
5 or/1-4
6 Equipment Contamination/
7 exp Infection Control/
8 (infection control* or decontaminat* or resanitiz* or resanitis* or desaniti* or contaminat* or antisept* or biocid* or steriliz* or sanitize* or bleach* or hypochlor* or ozon* or ultraviolet or uv).tw,kf.
9 Sodium Hypochlorite/
10 Disinfectants/
11 Hydrogen Peroxide/
12 (clorox or antiformin or oxygenated water or hydrogen peroxyde or hydroperoxide or peroxygen or sodium hypochlorite).tw,kf.
13 Ethanol/
14 2-Propanol/
15 Ethylene Oxide/
16 (ethanol* or isopropanol or iso-propanol or 2-propanol or isopropyl alcohol or ethylene oxid* or oxirane or rubbing alcohol*).tw,kf.
17 or/6-16
18 (washable or rewash* or reusable or reprocess* or reus* or reusing or repurpose or recycl* or multiple use* or multiple usage or used again or used repeat* or repeat* use* or repeat* usag* or repeatedly use* or extended usage).tw,kf.
19 5 and 17 and 18
REFERÊNCIAS
- Kobayashi LM, Marins BR, Costa PCDS, et al. Extended use or reuse of N95 respirators during COVID-19 pandemic: An overview of national regulatory authority recommendations. Infect Control Hosp Epidemiol 2020:1-3. doi: 10.1017/ice.2020.173
- Garritty C, Gartlehner G, Kamel C, et al. Cochrane Rapid Reviews Interim Guidance from the Cochrane Rapid Reviews Methods Group 2020, 2020.
- US Centers for Disease Control and Prevention. Recommended guidance for extended use and limited reuse of n95 filtering facepiece respirators in healthcare settings-NIOSH Workplace Safety and Health Topic 2020 [updated March 27, 2020. Available from: https://www.cdc.gov/niosh/topics/hcwcontrols/recommendedguidanceextuse.html.
- World Health Organization. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease ( COVID-19) and considerations during severe shortages: interim guidance, 6 April 2020: World Health Organization; 2020 [Available from: https://www.who.int/publications-detail/rational-use-of-personal-protective-equipment-for-coronavirus-disease-(covid-19)-and-considerations-during-severe-shortages.
- US Centers for Disease Control and Prevention. Strategies for optimizing the supply of facemasks: CDC Atlanta, GA; 2020 [Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/face-masks.html.
- US Centers for Disease Control and Prevention. Decontamination and reuse of filtering facepiece respirators 2020 [Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/decontamination-reuse-respirators.html9.
- European Centre for Disease Prevention and Control. Cloth masks and mask sterilisation as options in case of shortage of surgical masks and respirators 2020 [Available from: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Cloth-face-masks-in-case-shortage-surgical-masks-respirators2020-03-26.pdf.
- Public Health England. Considerations for acute personal protective equipment (PPE) shortages 2020 [updated April 27, 2020. Available from: https://www.gov.uk/government/publications/wuhan-novel-coronavirus-infection-prevention-and-control/managing-shortages-in-personal-protective-equipment-ppe.
- Gertsman S, Agarwal A, O’Hearn K, et al. Microwave-and Heat-Based Decontamination of N95 Filtering Facepiece Respirators (FFR): A Systematic Review. 2020
- O’Hearn K, Gertsman S, Sampson M, et al. Decontaminating N95 masks with Ultraviolet Germicidal Irradiation (UVGI) does not impair mask efficacy and safety: A Systematic Review. 2020
- O’Hearn K, Gertsman S, Webster R, et al. Efficacy and Safety of Disinfectants for Decontamination of N95 and SN95 Filtering Facepiece Respirators: A Systematic Review. 2020
- Zorko D, Choong K, McNally JD, et al. Decontamination Interventions for the Reuse of Surgical Mask Personal Protective Equipment (PPE): A Protocol for a Systematic Review. 2020
- Fischer R, Morris DH, van Doremalen N, et al. Assessment of N95 respirator decontamination and re-use for SARS-CoV-2. medRxiv 2020:2020.04.11.20062018. doi: 10.1101/2020.04.11.20062018
- Kumar A, Kasloff SB, Leung A, et al. N95 Mask Decontamination using Standard Hospital Sterilization Technologies. medRxiv 2020:2020.04.05.20049346. doi: 10.1101/2020.04.05.20049346