Tradutores: Carine Raquel Blatt, Enderson Miranda

 

Melina Michelen, Nicholas Jones e Charitini Stavropoulou

Em nome da equipe de revisão rápida Oxford COVID-19

Centro de Medicina Baseada em Evidência, Departamento de Ciências da Saúde de Nuffield

Universidade de Oxford

Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Londres, Londres

Correspondências para melina.michelen@city.ac.uk

 

PARECER

A tosse foi observada em menos da metade dos casos leves no maior estudo incluído e em dois terços dos casos em uma revisão sistemática, sugerindo que ela a tosse não é confiável como um sintoma diagnóstico principal.

A febre (< 39,1 °C) foi o sintoma mais frequente para casos leves e moderados de COVID-19, embora um estudo recente no Reino Unido sugira que a anosmia pode ser um preditor mais forte de COVID-19 do que a febre auto-relatada pelas pessoas da comunidade.

Em geral, encontramos evidências escassas e inconclusivas sobre sintomas que distinguem facilmente os casos leves e moderados de COVID-19 dos casos graves.

A maioria das evidências disponíveis era de pacientes hospitalizados. Os casos leves e moderados foram geralmente definidos como aqueles sem pneumonia, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) ou internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A aplicabilidade a coortes de pacientes ambulatoriais é, portanto, incerta.

Outros sintomas relatados incluem dispnéia, dor de cabeça, diarreia, dor de garganta, fadiga e rinorréia.

CONTEXTO

A COVID-19 apresenta características clínicas variadas, que vão desde assintomática até SDRA. Os sintomas mais comuns no início da COVID-19 incluem febre, tosse e falta de ar.1 Ainda assim, cerca de 80% das infecções são leves (sem manifestações de pneumonia) ou assintomáticas, embora ainda contagiosas.2 Se o vírus não está causando sintomas graves, as pessoas têm menos probabilidade de reconhecê-lo, tomar medidas de proteção ou procurar ajuda médica, afetando assim os esforços de saúde pública para conter a doença. À medida que o vírus continua a se espalhar, surgirão casos mais leves e os profissionais de saúde precisarão reconhecê-los para minimizar a população, os sistemas de saúde e os riscos econômicos e retratar com precisão o número total de infecções por COVID-19. A diferenciação entre doença leve e moderada de grave também pode ajudar os clínicos na triagem mais precisa dos casos.

 

EVIDÊNCIA ATUAL

Nossa pesquisa (veja abaixo) identificou 53 estudos, 10 foram duplicados e 31 foram eliminados por não abordar a questão. Outros 6 foram incluídos através da busca no Google, totalizando 18 estudos.

Resumo do conjunto de evidências

Descrição
Volume Foram incluídos 18 estudos
Qualidade Um estudo é uma revisão sistemática com metanálise, 11 foram estudos de coorte retrospectivos e 6 foram estudos de caso
Aplicabilidade 11 estudos foram realizados na China, 2 na Alemanha, 1 nos EUA, 1 em Singapura, 1 na Coreia e 1 no Reino Unido. Os participantes eram de idades e origens variadas.
Consistência As constatações de consistência variaram entre os estudos, principalmente devido ao fato de a definição de caso de doença leve/moderada ou grave variar e o tamanho da amostra ser pequeno. Os resultados devem ser generalizados com cautela.

Lista de verificação para avaliação crítica

A CASP checklist3 foi utilizada para estudos de coorte e a JBI Critical Appraisal Checklist4 para Relatos de Casos. As limitações mais comuns foram a falha em justificar o tamanho da amostra e a falta de tempo suficiente para a avaliação. A maioria dos estudos tinha tamanho populacional e demográfico limitados e curto período de avaliação, limitando a certeza em torno dos resultados finais.

EVIDÊNCIAS EMERGENTES SOBRE COVID-19

Definição de severidade

Todos os pacientes recrutados, com exceção de um, foram recrutados somente de ambientes hospitalares. Casos leves ou moderados foram geralmente definidos com base em sintomas clínicos menos graves (febre baixa, tosse, desconforto), sem evidência de pneumonia6,10 e sem necessidade de internação na UTI. Entretanto, alguns estudos incluíram pessoas com pneumonia ou infecções do trato respiratório como casos leves13,14, desde que não desenvolvessem SDRA, falência de órgãos ou tivessem internação na UTI7 9-11. Um estudo relatou resultados para pacientes assintomáticos, mas não está claro por que essas pessoas foram hospitalizadas.5 A única revisão sistemática21 incluiu casos definidos como “graves” a partir dos estudos originais sem comparar essas definições de gravidade. A exceção foi um estudo do Reino Unido, que coletou informações do público em geral em relação à COVID-19 através de um aplicativo de rastreamento de sintomas, chamado COVID RADAR.22

Principais conclusões

A única revisão sistemática não encontrou diferença estatisticamente significativa nos sintomas comuns entre pessoas com infecção grave ou leve / moderada por COVID-19. 21

Os principais sintomas relatados nos estudos de coorte incluiram:

            A febre é o sintoma mais comum entre os casos leves a moderados.5-14 De acordo com os dois maiores estudos, a febre foi relatada em 82 – 87% dos casos. 5,9 Estudos relataram que pacientes leves apresentaram febre baixa a moderada (< 39,1 °C). 5-7,12,13,16- 20

A tosse foi o segundo sintoma mais comum observado em todos os estudos.5-14 Ela foi observada em 44% e 36,5% dos casos nos estudos maiores, mas em 65,7 (IC 95% 57,8-73,5) dos pacientes com doença não-severa na revisão sistemática.5,9 –

A pesquisa COVID RADAR constatou que entre os indivíduos com sintomas suficientes para fazer um teste de RT-PCR, a prevalência de anosmia foi 3 vezes maior (59,4%) naqueles com teste positivo do que naqueles com teste negativo (19,0%). A perda do olfato pode, portanto, ser um forte preditor da infecção por COVID-19. Anosmia em combinação com febre, fadiga, tosse persistente, diarreia, dor abdominal e perda de apetite predisseram infecção por COVID-19 com uma especificidade de 0,83 (IC95% 0,81-0,86) e sensibilidade de 0,55 (IC95% 0,50-0,59).22 O modelo teve desempenho igualmente bom em diferentes grupos de idade e sexo.

Em todos os estudos a dispnéia foi mais frequente nos casos graves e, de fato, em alguns estudos, foi um marcador de doença grave. Na revisão sistemática e metanálise21, a dispnéia esteve presente em 44,2% (IC 95% 7,8-80,6) das pessoas com IC grave e 5,7% (0-10,7%) das pessoas com infecção não séria. Os dois maiores estudos5,9 relatam 1,4% dos casos leves (contra 32,6% dos casos graves) e 7,6% dos casos leves apresentaram dispnéia, respectivamente. As taxas de respiração normal são mais comuns nos casos leves.13,14

Outros sintomas relatados incluem dor de cabeça, 5-9,13 rinorréia, 7-9,14 sintomas gastrointestinais, 7-9, 13, 14 dor de garganta,6-9, 14 e fadiga. 5,9,12,13 A rinorréia estava presente em menos de 10% dos casos leves. 7-9,14 Dor torácica e aperto não foram frequentes, com menos de 5% dos casos leves apresentando dor7,8 e 10,7% de aperto.7 A expectativa nos casos leves variou entre 2%6 e 56%.13 A reação gastrointestinal, enquanto relatada em 5 estudos, foi inferior a 10% em todos os casos7-9,13, com exceção de Young et al14 que relataram 25% dos casos leves em comparação a nenhum dos casos graves.

Seis estudos de casos e séries de casos relataram variabilidade nos sintomas da COVID-19, variando de assintomática a infecções menores do trato respiratório superior, febre ou leve reação gastrointestinal. O curso da doença também variou com alguns casos relatados como tendo cessação rápida dos sintomas ou início tardio.

Lim et al15 relataram um paciente com sinais vitais normais, mas uma tomografia computadorizada que mostrou uma pequena consolidação no lobo superior direito e opacidades em vidro fosco em ambos os lobos inferiores.

Arashiro et al 17 relataram a variação no tempo para a resolução dos sintomas em doenças leves. Um caso tinha sintomas persistentes e menores do trato respiratório superior, mas continuou a testar positivo para COVID-19 por 23 dias, enquanto outro caso com febre leve de 38,6°C, dor de garganta e tosse, teve cessação rápida dos sintomas, mas detecção de RNA viral persistente por mais de 2 semanas.

Rothe et al20 relataram um caso com sintomas menores (dor de garganta, calafrios, mialgias, febre moderada e tosse) que estava assintomático no terceiro dia.

Hoehl et al19 relataram que a descamação viral pode ocorrer em pessoas sem sinais ou apenas com sinais menores de infecção (erupção cutânea leve, faringite mínima, afebril), sugerindo que mesmo pessoas com doença leve ainda podem transmitir a infecção.

Holshue et al18 destacam como algumas pessoas com doença inicialmente leve (tosse, febres intermitentes de baixo grau, náuseas e vômitos) podem mais tarde desenvolver sintomas mais significativos, como um paciente que desenvolveu pneumonia no 9º dia da doença.

Ji et al 16 enfatizaram a variabilidade dos sintomas em crianças com 2 casos pediátricos leves com diferentes manifestações clínicas (infecção do trato respiratório superior comparada à diarreia leve) e, portanto, a importância de estar atento em grupos familiares.

Limitações

  • As evidências ainda são escassas.
  • A maioria dos estudos teve curtos períodos de observação, pequenas amostras e foram realizados em uma única região geográfica, o que significa que os resultados não podem ser imediatamente generalizados.
  • Alguns estudos não foram apenas sobre casos leves, mas foram incluídos porque reportavam principalmente sobre casos leves (ver Wu et al).
  • A maioria dos estudos foi conduzida em ambiente hospitalar.

CONCLUSÕES

  • Evidências atuais são escassas e inconclusivas sobre os sintomas que distinguem facilmente casos leves e moderados. Evidências adicionais são necessárias com períodos de observação mais longos, maior tamanho populacional e uma demografia mais diversificada.
  • Febre (< 39,1 °C) e tosse são os sintomas mais frequentes mesmo em doenças leves, mas contar com a tosse para diagnosticar a COVID-19 pode ser enganoso, pois foi observado em menos da metade dos casos leves nos maiores estudos desta revisão.
  • Um estudo relata anosmia como um forte preditor da infecção pela COVID-19.
  • Os sintomas apresentados variaram muito, mas, em combinação, anosmia, febre, fadiga, tosse persistente, diarreia, dor abdominal e perda do apetite têm uma especificidade razoável para o diagnóstico da COVID-19, embora a sensibilidade média.
  • Os sintomas podem ter cessação rápida ou início tardio e algumas pessoas também permanecerão assintomáticas.

Declaração: este artigo não foi revisado por pares; não deve substituir o julgamento clínico individual e as fontes citadas devem ser verificadas. As opiniões expressas nesse comentário representam as opiniões dos autores e não necessariamente as da instituição anfitriã, do National Health Service (HHS), do National Institute for Health Research (NIHR) ou do Departamento de Saúde do Reino Unido. As opiniões não substituem a consulta médica.

AUTORES

Melina Michelen é mestranda em Saúde Pública (MPH) na Faculdade de Ciências da Saúde de Londres, Universidade de Londres.

Nicholas Jones é Doutor em Pesquisa pela Wellcome Trust na Universidade de Oxford.

Charitini Stavropoulou é Conferencista Senior em Pesquisa em Serviços de Saúde na Faculdade de Ciências da Saúde de Londres, Universidade de Londres.

AGRADECIMENTOS

Obrigado ao Dr Julian Treadwell e ao Dr Brian Nicholson pela revisão do manuscrito.

TERMOS DE PESQUISA

Os seguintes filtros genéricos de busca foram aplicados a todas as bases de dados: 1) Publicado de 2019 a 2020 por relevância dos dados; 2) Artigos em inglês. Para orientar a pesquisa, foram utilizados cabeçalhos de assuntos controlados e palavras-chave de três conceitos: 1) termos relacionados a covid-19 OU coronavírus OU 2019-ncov OU covid; 2) termos relacionados a sintomas OU características clínicas OU sinais OU apresentação OU sintomatologia e; 3) termos relacionados a casos leves ou moderados. Bases de dados pesquisadas incluídas: Medline e CINAHL através do host da base de dados EBSCO para artigos revisados por pares em saúde geral e Global Health para artigos revisados por pares globais através do host da base de dados Ovid. Além disso, foram pesquisadas publicações do Google, Google Scholar e CDC.

 

REFERENCIAS

1)    Center for Disease Control and Prevention. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 2020. [cited 2020 Mar 20]. Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms.html

2)    World Health Organization. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation Report – 46. [Internet].2020. [cited 2020 Mar 20]. Available from: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200319-sitrep-59-covid-19.pdf?sfvrsn=c3dcdef9_2

3)    Critical Appraisal Skills Programme. CASP Cohort Checklist. [Internet]. 2018. [cited 2020 Mar 23]. Available from: https://casp-uk.net/wp-content/uploads/2018/01/CASP-Cohort-Study-Checklist_2018.pdf.

4)    Moola S, Munn Z, Tufanaru C, Aromataris E, Sears K, Sfetcu R, et al. Chapter 7: Systematic reviews of etiology and risk. In: Aromataris E, Munn Z (Editors). Joanna Briggs Institute Reviewer’s Manual. The Joanna Briggs Institute, 2017. Available from: https://reviewersmanual.joannabriggs.org/

5)      Tian S, Hu N, Lou J et al., Characteristics of COVID-19 infection in BeXuijing. Journal of Infection [Internet]. 2020 Feb [cited 2020 Mar 23]; 80: 401–406 DOI: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.02.018

6)      Xu YH, Dong JH, An WM, et al., Clinical and computed tomographic imaging features of novel coronavirus pneumonia caused by SARS-CoV-2. Journal of Infection [Internet]. 2020 Feb [cited 2020 Mar 23]; 80 (2020) 394–400. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.02.017

7)      Yang W, Cao Q and Qin L, et al., Clinical characteristics and imaging manifestations of the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19):A multi-center study in Wenzhou city, Zhejiang, China. Journal of Infection [Internet]. 2020 Feb [cited 2020 Mar 23];  80 (2020) 388–393. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.02.016.

8)      Wu J, Liu J, Zhao X, Liu C, Wang W, Wang D, et al. Clinical Characteristics of Imported Cases of COVID-19 in Jiangsu Province: A Multicenter Descriptive Study, Clinical Infectious Diseases [Internet]. 2020 Feb [cited 2020 Mar 23]; DOI: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa199

9)      Chen J, Qi T, Liu L et al., Clinical progression of patients with COVID-19 in Shanghai, China, Journal of Infection, [Internet]. 2020 Mar [cited 2020 Mar 23]; https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.03.004

10)  Zhao Z, Zhong Z, Xie X, Yu Q, and Liu J. Relation Between Chest CT Findings and Clinical Conditions of Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia: A Multicenter Study. American Journal of Roentgenology [Internet]. 2020 Feb [cited 2020 Mar 23]; 1-6. doi.org/10.2214/AJR.20.22976

11)  Lo I, Lio C, Cheong H, Lei C, Cheong T, Zhong X, Tian Y, Sin N. Evaluation of SARS-CoV-2 RNA shedding in clinical specimens and clinical characteristics of 10 patients with COVID-19 in Macau. Int. J. Biol. Sci. [Internet]. 2020 Feb [cited 2020 Mar 23]; Vol. 16. doi: 10.7150/ijbs.45357

12)  Wei L and JIN D. Clinical Findings of 100 Mild Cases of COVID-19 in Wuhan: A Descriptive Study. [Internet]. 2020 Feb [cited 2020 Mar 23]; Available at SSRN: https://ssrn.com/abstract=3551332

13)  Xu X, Wu X, Jiang X, et al. Clinical findings in a group of patients infected with the 2019 novel coronavirus (SARS-Cov-2) outside of Wuhan, China: retrospective case series. BMJ. [Internet]. 2020 Feb [cited 2020 Mar 23]; 368:m606. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m606

14)  Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, et al. Epidemiologic Features and Clinical Course of Patients Infected With SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. [Internet]. 2020 Feb [cited 2020 Mar 23]; doi:10.1001/jama.2020.3204

15)  Lim J, Jeon S, Shin H, et al. Case of the Index Patient Who Caused Tertiary Transmission of COVID-19 Infection in Korea: the Application of Lopinavir/Ritonavir for the Treatment of COVID-19 Infected Pneumonia Monitored by Quantitative RT-PCR. J Korean Med Sci. [Internet]. 2020 Feb [cited 2020 Mar 23]; 35(6):e79 https://doi.org/10.3346/jkms.2020.35.e79

16)  Ji L, Chao S, Wang Y. et al..Clinical features of pediatric patients with COVID 19: a report of two family cluster cases. World Journal of Pediatrics. [Internet]. 2020 Feb [cited 2020 Mar 23]; DOI: https://doi.org/10.1007/s12519-020-00356-2

17)  Arashiro T, Furukawa K, Nakamura A. COVID-19 in 2 persons with mild upper respiratory tract symptoms on a cruise ship, Japan. Emerg Infect Dis. [Internet]. 2020 Feb [cited 2020 Mar 23]; DOI: https://doi.org/10.3201/eid2606.200452

18)  Holshue, ML et al. First Case of 2019 Novel coronavirus in the United States. N. Engl. J. Med. [Internet]. 2020 Feb [cited 2020 Mar 23]; DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001191.

19)  Hoehl S, Berger A, Kortenbusch M, et al. Evidence of SARS-CoV-2 infection in returning travelers from Wuhan, China [Letter]. N Engl J Med. 2020 Feb [cited 2020 Mar 23]; doi:10.1056/NEJMc2001899

20)  Rothe, C. et al. Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany. N. Engl. J. Med. [Internet]. 2020 Feb [cited 2020 Mar 23]; DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMc2001468.

21)  Zhao X, Zhang B, Li P, et al. Incidence, clinical characteristics and prognostic factor of patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. medRxiv;  [Internet].  2020 Mar [cited 2020 Mar 31]; doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.17.20037572 (preprint).

22) Menni C et al. Loss of smell and taste in combination with other symptoms is a strong predictor of COVID-19 infection. medRxiv;  [Internet].  2020 Mar [cited 2020 April 01]; MEDRXIV/2020/048421(preprint).