Tradutores: Daniela Melo, Ana Luiza Cabrera Martimbianco

 

Parecer

A interrupção do atendimento, o desvio dos recursos de saúde e as interrupções de suprimentos médicos podem ter impacto nos pacientes com condições crônicas (CCs) durante as emergências nacionais. Algumas CCs podem ser ainda mais exacerbadas pelo aumento do estresse e por mudanças na dieta e nos padrões de atividade. Os dados não excluem nenhuma CC do risco de negligência, mas destacam particularmente as doenças cardiovasculares, diabetes, idosos e pessoas em áreas carentes como estando em risco aumentado. As sugestões para estratégias de mitigação podem ser agrupadas em fases de planejamento e resposta, e focar amplamente na colaboração, comunicação e planejamento de continuidade do cuidado. Tal consideração pode ser necessária durante a atual pandemia de Covid-19. Orientações recentes do Royal College of General Practitioners podem facilitar isto.

 

CONTEXTO

 Durante emergências e pandemias nacionais, os serviços de saúde e as cadeias de suprimentos podem ser interrompidos. Os recursos de saúde podem ser limitados e o foco no controle de uma pandemia mudará o foco de outras áreas. Estas podem incluir cuidados de rotina de pacientes com condições crônicas (CCs), como asma, diabetes e hipertensão, entre outros. Esses cuidados de rotina são importantes para o manejo das CCs, independentemente das circunstâncias.

O manejo das CCs também pode ser de extrema importância durante a pandemia da COVID-19. Muitas CCs comuns podem colocar as pessoas em maior risco de severidade e complicações da COVID-19. O conhecimento de outras infecções sugere que não é apenas a presença dessas condições, mas como elas são controladas, que contribuirá para resultados diferentes da infecção (por exemplo, um controle mais rigoroso da glicose é provavelmente um fator protetor em pessoas com diabetes). O estresse pode exacerbar algumas CCs, assim como a inatividade, mudanças na dieta e problemas com o acesso aos serviços de saúde. Todos esses fatores se tornam suscetíveis à medida que as cadeias de suprimento são interrompidas, o estoque de alimentos é temporariamente esgotado, e as pessoas que vivem com CCs precisam se auto isolar.

Foram revisadas as evidências sobre o manejo de CCs durante pandemias e emergências nacionais, para avaliar os riscos indiretos decorrentes dessas situações e resumir as estratégias propostas para mitigá-los.

 

EVIDÊNCIA ATUAL

 Muitas das evidências relacionadas às CCs e emergências nacionais concentram-se em como a infecção se manifesta nas pessoas com as doenças de longo prazo. As poucas evidências disponíveis sugerem que o manejo de CCs está sob o risco de negligência durante as emergências nacionais. Quase todas as evidências são, na melhor das hipóteses, de natureza observacionais, e a maioria vem de estudos que abordam desastres naturais (por exemplo, furacões, enchentes). Abaixo resumimos evidências de revisões desses dados observacionais, assim como de fontes primárias e diretrizes nacionais e internacionais. Resumimos as recomendações das revisões quanto às melhores formas de mitigar esses riscos.

 

As CCs estão em risco de serem negligenciadas? Quais são os mecanismos pelos quais isso ocorre?

Sim, elas são. Há inúmeros exemplos de manejo de CCs abaixo do ideal e interrupção dos cuidados contribuindo para desfechos de saúde adversos durante e após emergências nacionais. Isto ocorre por rotas diretas (por exemplo, infecção durante uma pandemia, lesões durante um desastre natural), bem como por rotas indiretas. Esta última é o foco desta revisão.

Nossa revisão identificou os seguintes meios indiretos de cuidados abaixo do ideal:

  • Desvio de recursos de cuidados de saúde
  • Interrupção dos cuidados de rotina
  • Interrupção do fornecimento de medicamentos
  • Aumento do estresse
  • Mudanças no fornecimento de alimentos
  • Mudanças nos níveis de atividade
  •  Interrupções no transporte

Uma revisão sistemática de 2017 sobre saúde humana após inundações e tempestades observou que os desastres são indiretamente responsáveis pela exacerbação, início e pior manejo das CCs, impulsionados tanto por seus efeitos sobre os indivíduos quanto pela prestação de serviços de saúde, o que afeta a gestão e a continuidade dos cuidados. Os autores da revisão relataram que as respostas atuais aos desastres podem ser abaixo do ideal, com equipes superpreparadas em relação à resposta a desastres e sub-preparadas para reclamações crônicas ou rotineiras após desastres naturais. Da mesma forma, uma revisão narrativa de 2005 abordando a prevenção e controle de doenças crônicas durante desastres naturais observa que a falta de acesso aos cuidados de saúde de rotina é uma das principais causas de mortalidade após desastres, assim como as exacerbações causadas pelas condições introduzidas por esses desastres (por exemplo, falta de alimentos, estresse físico e mental).

Embora grande parte da literatura venha de desastres naturais, a escassa literatura sobre pandemias, na medida em que se relacionam com a gestão de CCs, identificou como os impactos indiretos na saúde podem aumentar ainda mais a morbidade e a mortalidade. As causas deste fenômeno incluem desvio ou esgotamento de recursos e diminuição do acesso aos cuidados de rotina resultantes da incapacidade de viajar, medo ou outros fatores. Por exemplo, durante a epidemia do Ebola na África Ocidental em 2014, estima-se que a falta de cuidados de rotina para outras condições clínicas tenha contribuído para 10.600 mortes adicionais na Guiné, Libéria e Serra Leoa. Surtos em internações hospitalares por influenza e pneumonia durante a pandemia de influenza de 2009 foram associados a aumentos estatisticamente significativos de mortes atribuídas a acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocárdio. Os autores resumem corretamente esta literatura concluindo que distinguir quais mortes são atribuíveis à própria pandemia e quais são meramente coincidentes pode ser impossível.

 

Certos grupos de pacientes ou CCs estão em risco particular?

Até certo ponto, todas as CCs correm o risco de serem negligenciadas durante emergências e pandemias nacionais, mas certas CCs e grupos de CCs têm sido destacadas na literatura como pontos para foco específico.

Há uma interação entre as CCs e os níveis de privação, sendo que aqueles que vivem em áreas mais carentes têm maior probabilidade de ter uma ou mais CCs. Portanto, pode ser razoável supor que aqueles que vivem níveis mais elevados de privação necessitarão de mais apoio e correrão maior risco de exacerbação da CC durante as pandemias.

A maioria dos estudos foca em adultos, mas a literatura sobre populações pediátricas sugere um risco semelhante de exacerbação das condições crônicas durante desastres. Em um estudo realizado após o Furacão Katrina, crianças e adolescentes com condições pré-existentes que tiveram mais privações nos cuidados desenvolveram mais sintomas novos do que as que não tinham.

As pessoas idosas também são particularmente vulneráveis a desastres, como identificado em uma revisão sistemática de 2010. Esta vulnerabilidade é de origem multifatorial, mas incide no aumento da presença de CCs em indivíduos com idade avançada. Os autores destacam: “Exacerbações das condições de saúde subjacentes em ambientes pós-desastre não são aleatórias. Elas seguem um padrão previsível, onde vemos um agravamento das doenças cardiovasculares e respiratórias subjacentes e instabilidade do diabetes mellitus pré-existente”.

Uma revisão de 2019 (não sistemática) destacou que pacientes com condições clínicas complexas e crônicas apresentam risco aumentado de morbidade e mortalidade quando os serviços normais de saúde são interrompidos. Foram incluídos nesta definição indivíduos cronicamente hospitalizados, pessoas em instalações de cuidados crônicos, pessoas dependentes de tecnologia para o manejo das doenças, pessoas dependentes de oxigênio, pessoas dependentes de dispositivos de assistência ventricular, pessoas em diálise crônica, pessoas imunossuprimidas, pacientes transplantados, doenças crônicas em fase terminal, gravidez, e aqueles com IMC ≥40 kg/m2.

Uma revisão sistemática em 2017, com o objetivo de elucidar os problemas de saúde após desastres como enchentes e tempestades, sugeriu um aumento nos desfechos de doenças cardiovasculares e diabetes no curto e longo prazo após desastres naturais, enquanto as informações disponíveis sobre mudanças nas doenças respiratórias eram contraditórias. As condições específicas em que a incidência aumentou após desastres incluíram acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio e complicações do diabetes. Estes dados estão resumidos abaixo.

Algumas evidências sugerem que a hipertensão aumenta após desastres. Além disso, parece que o estresse agudo e crônico aumenta o risco de doenças cardiovasculares, seja por induzir comportamentos insalubres ou por aumentar os níveis de cortisol. Em um estudo coorte único retrospectivo que comparou o período de 2 anos após o Furacão Katrina, foi observado aumento de três vezes no infarto agudo do miocárdio. Os dados sugerem que este aumento pode ter sido impulsionado por uma série de fatores, incluindo a diminuição do acesso a serviços de saúde preventivos e a possível medicação e não conformidade terapêutica atribuível ao estresse, incluindo o causado pela prolongada falta de emprego.

Estudos e revisões de dados individuais identificaram o diabetes como uma condição de risco particular durante emergências. Um estudo coorte retrospectivo (n = 88), realizado após o terremoto de 1999 na Turquia, observou que em pessoas com diabetes tipo 1 que viviam na zona do terremoto, a HbA1c e a necessidade de insulina aumentaram significativamente 3 meses após o terremoto. Da mesma forma, um estudo após o terremoto de 1995 no Japão (n = 177) detectou um aumento temporário significativo no nível médio de HbA1c. O fator associado ao aumento significativo na HbA1c foi a mudança na dieta devido à redução ao acesso a certos alimentos.

Um estudo observacional realizado com 1.795 adultos (DM tipos 1 e 2), avaliados seis meses antes e 6 a 16 meses após o furacão Katrina, constatou que, nos pacientes que recebiam assistência médica pública (mas não recebiam assistência médica privada ou veterinária), os níveis de HbA1c aumentaram significativamente após o desastre. A pressão arterial sistólica média aumentou em todos os grupos. Os autores observaram que neste caso o desastre não só teve um efeito significativo no manejo do diabetes, como também exacerbou as disparidades existentes. No Reino Unido, um estudo longitudinal em pessoas com DM antes após as inundações em Hull e East Yorkshire (n = 1743) encontrou um aumento na média de HbA1c de indivíduos afetados pelas inundações, comparando 12 meses antes e 12 meses depois das inundações, mas não houve diferença entre os não afetados. A diferença foi observada principalmente nos pacientes tratados com insulina.

 

O que tem sido sugerido para mitigar estes riscos?

As sugestões para mitigação de riscos na literatura enquadram-se predominantemente em duas fases: planejamento e resposta. A maior parte da literatura concentra-se na preparação e não na resposta.

Fase de planejamento

As estratégias sugeridas incluem:

  • Colaboração, incluindo o papel de parcerias de base comunitária
  • Desenvolvimento de recursos para pessoas que vivem com CCs, incluindo materiais educacionais impressos e baseados na web, além de acesso a linhas telefônicas de apoio
  • Revisão proativa dos pacientes que necessitam de cuidados para CCs e suas possíveis necessidades caso os serviços de saúde sejam interrompidos
  • Ponto de contato para atendimento ao paciente caso ocorram desastres/emergências
  • Melhora dos mecanismos de identificação e acompanhamento de pessoas com CCs

 

Uma revisão de 2019 (não sistemática) das considerações sobre o atendimento a pessoas cronicamente doentes, gestantes e pessoas com IMC ≥40 kg/m2 durante desastres avaliou a literatura (narrativamente, sem avaliação crítica).  Sugeriram as seguintes estratégias de “estágio de planejamento” mais bem sucedidas baseadas na literatura disponível: preparação para desastres incorporada ao gerenciamento da atenção primária à saúde; identificação preventiva e planejamento de contingência para pacientes em risco de descompensação; integração de organizações comunitárias no processo de planejamento; e designação de centros especializados regionalizados para lidar com os pacientes complexos.

 

Em uma revisão sistemática de 2019 sobre o manejo do diabetes durante desastres, um tema consistente foi que as parcerias entre o mundo do diabetes e o mundo da preparação precisam ser estabelecidas com antecedência. A revisão sugere que recursos educacionais para orientar as pessoas com diagnóstico de diabetes sobre autogestão e planejamento de desastres são essenciais, e que colaborações entre profissionais de saúde, planejadores de emergência e outras entidades podem aumentar a resiliência das pessoas com diabetes pós-desastre. A revisão também destacou o papel das parcerias baseadas na comunidade, incluindo organizações como a Cruz Vermelha, universidades, farmácias, departamentos de saúde e organizações profissionais. Os autores dão o exemplo do Kentucky (EUA), que patrocinou um programa de educação continuada com especialistas da equipe de diabetes e da equipe de preparação do estado. A revisão inclui um anexo com exemplos dos principais recursos.

Uma revisão de 2008 (não sistemática) sobre a preparação para desastres e as necessidades de idosos com doenças crônicas sugeriu a presença de profissionais de diversas áreas trabalhando e treinando em coalizões, garantindo que os cuidadores de idosos participem da preparação para emergências em toda a comunidade, criando uma lista de voluntários dispostos a ajudar em uma emergência, melhorando os métodos de identificação e rastreamento de idosos e suas informações de saúde, e usando dados de mapeamento da comunidade para identificar áreas habitadas por muitos idosos.

Um relatório do US Occupational Safety and Health Administration, delineando a preparação para a pandemia de influenza sugere que “protocolos para triagem e educação de pacientes devam ser desenvolvidos”, com linhas diretas e websites para fornecer educação e autocuidado, tanto para aqueles com a infecção, como também para o gerenciamento de outras condições de saúde. A orientação do governo britânico sobre preparação e resposta à pandemia de influenza sugere que as preparações incluam a avaliação de pacientes com condições crônicas e planejamento para redução potencial de clínicas ambulatoriais. Uma revisão sistemática de 7 estudos sobre pacientes com câncer durante e após desastres naturais e provocados pelo homem encontrou que a maioria dos estudos recomendam a educação do paciente e pontos de contato para o cuidado do paciente.

Fase de resposta

As estratégias sugeridas incluem:

  • Triagem e alocação de recursos
  • Transferência de cuidados para centros de especialidades
  • Comunicação entre diferentes agências
  • Planos de continuidade de negócios para farmácias, e consideração de suprimentos de 30 dias de farmácias
  • Garantia de acesso a alimentos apropriados onde os suprimentos podem ser limitados (para pessoas com CCs afetadas pela dieta)
  • Transporte dedicado de pacientes ou clínicas móveis para pacientes que necessitam de cuidados presenciais e que podem ser afetados por dificuldades de transporte

Uma revisão de 2019 (não sistemática) sobre as considerações sobre atendimento a desastres em doentes crônicos, mulheres grávidas e pessoas com IMC ≥40 kg/m2 sugeriu as seguintes estratégias de “estágio de resposta” mais bem sucedidas com base na literatura disponível: triagem apropriada e alocação de recursos; transferência apropriada para centros especializados para atendimento complexo; e comunicação entre agências locais, estaduais e federais. Também sugeriram o agrupamento de populações especiais em abrigos de necessidades médicas especiais e instalações de cuidados alternativos, embora isto seja mais relevante para desastres naturais e menos para pandemias.

 

CONCLUSÕES

  • Evidências relacionadas ao manejo de CC durante emergências médicas, como a atual pandemia de COVID-19, estão focadas principalmente no impacto direto da infecção nas pessoas com diagnóstico de doenças crônicas
  • Há poucas evidências sobre os efeitos indiretos das pandemias sobre as CCs, principalmente em relação às mudanças na prestação de cuidados de saúde. As evidências de desastres naturais são mais prevalentes, mas podem ser limitadas em sua generalidade.
  • As evidências disponíveis sugerem que as CCs estão em risco de serem negligenciadas durante as pandemias e emergências nacionais. Diabetes e doenças cardiovasculares têm sido focos particulares de pesquisa, mas se isto se deve ao fato de serem estas as condições mais afetadas não estão claro. Adultos idosos e pessoas que vivem em comunidades carentes podem estar em maior risco.
  • As sugestões para mitigação de riscos indiretos incluem coordenação, comunicação, educação do paciente e planejamento de continuidade.
  • Os profissionais podem considerar formas de identificar proativamente os pacientes com CC mais expostos a riscos de manejo subótimo para assegurar que os cuidados necessários sejam mantidos.

 

Disclaimer: The article has not been peer-reviewed; it should not replace individual clinical judgement and the sources cited should be checked. The views expressed in this commentary represent the views of the authors and not necessarily those of the host institution, the NHS, the NIHR, or the Department of Health and Social Care. The views are not a substitute for professional medical advice.

Declaração: O artigo não foi revisto por pares; não deve substituir o julgamento clínico individual e as fontes citadas devem ser verificadas. As opiniões expressas neste comentário representam as opiniões dos autores e não necessariamente as da instituição anfitriã, do NHS, do NIHR, ou do Department of Health and Social Care. Os pontos de vista não são um substituto para o aconselhamento médico profissional.

Jamie Hartmann-Boyce é professora do departamento e vice-diretora do programa de Doutorado em Saúde Baseada em Evidência do Centro de Medicina Baseada em Evidência do Departamento de Ciências da Saúde de Nuffield, Universidade de Oxford.

Kamal R. Mahtani é Médico de Família, Professor Associado e Diretor Adjunto do Centro de Medicina Baseada em Evidência, Departamento de Ciências da Saúde da Atenção Primária de Nuffield, Universidade de Oxford. Ele também é Editor Associado da revista BMJ Medicina Baseada em Evidência e Diretor do The Evidence-based Healthcare MSc in Systematic Reviews.

 

 

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Link para o original: https://www.cebm.net/covid-19/supporting-people-with-long-term-conditions-ltcs-during-national-emergencies/