Tradutores: Airton Tetelbom Stein, Rachel Riera e Ana Luiza Cabrera Martimbianco

 

Como a disseminação de pandemia pode ser contida em casas de repouso, considerando:

  1. Os recursos humanos
  2. Cuidados de enfermagem/medicações
  3. O papel das visitas externas

PARECER

A efetividade das medidas de controle das infecções depende de uma série de fatores e de uma combinação de estratégias, e as mais significativas são as seguintes:

  • Higiene das mãos – acesso a dispositivos/materiais para higiene das mãos no local de trabalho, assim como a utilização de quatro ou mais estratégias multimodais da OMS, as quais geralmente melhoram a adesão de medidas de higiene das mãos
  • Descontaminação do ambiente – limpeza diária das superfícies mais tocadas e limpeza uma vez por semana de uma forma mais detalhada
  • Rotatividade dos profissionais – manter os profissionais em apenas um local de trabalho pode reduzir a disseminação entre diferentes locais
  • Visitantes – restrição da visita apenas a casos de emergência ou situações críticas
  • Testagem – cria uma resposta rápida na aplicação de medidas adicionais para reduzir e evitar uma maior propagação

ANTECEDENTES

As casas de repouso são utilizadas principalmente por idosos com uma gama diversificada de necesidades médicas. Estes ambientes têm a peculiaridade de serem ao mesmo tempo instituições de atendimento à saúde e lares de pessoas (1) (2). Os dados disponíveis mostram que o risco de morrer por COVID-19 aumenta com a idade, e a maioria das mortes observadas ocorre em pessoas com mais de 60 anos (3). Estudos realizados com residentes de casas de repouso demonstraram que os surtos de infecção do trato respiratório (TR) são mais frequentes do que os gastrointestinais, propagam-se mais rapidament, e os residentes com menos autonomia apresentam infecção do TR com mais gravidade, como a influenza (4).

Introduzindo maior complexidade, os residentes podem ter necessidades diversas em função do seu estado de saúde e funcional, apresentando comportamentos que podem comprometer o controle da infecção (por exemplo, cuspir). Os profissionais de saúde que atuam nas casas de repouso possuem níveis variados de formação e as rotinas de cada instituição podem ser realizadas e gerenciadas de modos diversos.

Em resposta à pandemia da COVID-19, muitas instituições adotaram restrições aos visitantes para minimizar o risco de propagação da infecção aos seus residentes. Esta revisão rápida avalia as estratégias disponíveis para minimizar o risco de propagação da infecção dentro destas instituições.

 

 

 

ESTRATÉGIA DE BUSCA

Foram realizadas duas buscas: uma para identificar estudos relacionados com o controle da infecção viral em casas de repouso de idosos, e outra para identificar estudos sobre intervenções em casas de repouso durante pandemias. As buscas foram conduzidas no PubMed.

Inclusão:

  1. Ensaios clínicos, estudos observacionais, revisões sistemáticas, estudos de bases de dados, artigos de políticas de saúde, diretrizes clínicas, relatórios técnicos, documento oficiais do Governo, legislações e outras diretrizes.
  2. Infecções respiratórias (incluindo influenza), gastrointestinais e virais (incluindo norovírus)

Exclusão:

  1. Estudos em animais
  2. Artigos que não estejam nas línguas inglesa ou persa
  3. Artigos de opinião
  4. Escolas, serviços de pediatria e puericultura
  5. Estudos de resistência a antibióticos
  6. Estudos de vacinas contra a influenza e pneumococo

7.Doença/condições: infecção do trato urinário, Clostridium difficile, escabiose, infecções bacterianas em geral

  1. Resumo ou texto integral não disponíveis

Termos de busca:

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Filters: Humans

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AVALIAÇÃO DA QUALIDADE

A avaliação da qualidade foi realizada informalmente. Os documentos foram avaliados com base no delineamento do estudo, mas devido à falta de estudos relevantes, a seleção foi predominantemente baseada na relevância da população, intervenção e condição. A discussão sobre inclusão e exclusão dos estudos foi realizada entre os três pesquisadores.

A maioria dos estudos relacionados ao manejo de surtos em casas de repouso pressupôs um surto de influenza com uma vacina disponível. As evidências relacionadas ao manejo na ausência de uma vacina foram escassas.

SÍNTESE dos resultados dos artigos mais úteis

Uma série de medidas de prevenção tem sido adotadas em ambientes de cuidado domiciliar em todo o mundo. Um resumo das potenciais intervenções e de sua efetividade é descrito sob os cinco títulos-chave abaixo.

 

Higiene das mãos

A efetividade da higiene das mãos na prevenção da disseminação da infecção está bem documentada, e vários artigos avaliaram intervenções para melhorar a higiene das mãos entre os funcionários de casas de repouso. Estes estudos foram de qualidade mista, muitas vezes utilizando um delineamento de estudo antes-e-depois sem um grupo de controle. Intervenções de controle de infecção com foco na educação geralmente mostraram resultados mistos ou negativos (5, 6). Estudos de coorte que avaliaram as características das casas de repouso também não encontraram relação entre programas de treinamento em controle de infecção e surtos (7, 8).

Um estudo de método misto que analisou o comportamento e o conhecimento da equipe de enfermagem em relação à higiene das mãos revelou que, embora a maioria dos equipamentos de higiene das mãos estivesse prontamente disponível, o cumprimento dessas medidas de controle de infecção dependia da disponibilidade imediata do equipamento na área de trabalho e do cumprimento das medidas por parte do gerente da linha de frente. O uso de luvas foi visto por alguns como uma medida efetiva, portanto, resultou em um aumento da incidência de higiene das mãos após sua remoção (1). Outra barreira comumente relatada foi a sensibilidade ou dano à pele (9).

Um efeito tem sido demonstrado no uso de desinfetantes para higienizar as mãos. Um ensaio clínico randomizado do tipo cluster avaliou uma intervenção que combinava educação e lembretes, e onde cada membro da equipe recebeia um frasco desinfetante para uso pessoal. Isto foi considerado efetivo para melhorar a adesão, reduzir a infecção por pneumonia e reduzir as mortes por infecção (10). Da mesma forma, um estudo de caso-controle sobre a disponibilização de frascos de desinfetantes de mãos também encontrou uma redução nas taxas de infecção (11).

Uma revisão sistemática avaliando cinco estudos, incluindo três ensaios clínicos randomizados do tipo cluster, demonstrou que o uso de quatro ou mais estratégias multimodais da OMS (12) estavam geralmente associado à diminuição das infecções respiratórias, e resultou em maior aderência às medidas de higiene das mãos. A mesma revisão encontrou evidências de que uma combinação de educação, monitoramento e feedback foi a medida mais efetiva para levar a mudanças comportamentais nos profissionais de saúde para implementar e manter estratégias de controle de infecções (13).

Ponto-chave: Enquanto intervenções educacionais para melhorar a higiene das mãos em casas de repouso alcançam resultados limitados, o fornecimento adequado de higienizador de mãos e luvas, juntamente com o apoio do gerencial de quem está na linha de frente tem mostrado reduzir as taxas de infecção.

Descontaminação do ambiente

A propagação e a transmissão da COVID-19 estão agora bem documentadas na literatura e a expectativa de vida do SARS-CoV-2 em uma variedade de superfícies já é estimada. Um estudo do tipo antes-e-depois realizado em uma casa de repouso americana usando luz ultravioleta (UV) para auxiliar os processos de desinfecção descobriu que o uso semanal de um dispositivo de desinfecção por pulsação, além da desinfecção manual diária, reduziu as taxas de infecção do sistema respiratório e a hospitalização por pneumonia (14). Não está claro se isto se deve aos efeitos da luz UV, incluindo fotocrosslinking resultando em morte viral, ou ao viés relacionado a uma limpeza manual mais completa feita pela equipe.

Ponto chave: A desinfecção regular de superfícies de alto tráfego reduz a propagação da infecção. Os dispositivos de desinfecção podem apoiar esta ação.

 

Funcionários

Estudos de coorte e de simulação que modelaram as características das casas de repouso constataram que os locais maiores apresentam maior risco de surtos pandêmicos do que os menores. Esses estudos também descobriram que os funcionários locais eram fontes- chave de surtos e transmissão; em particular, a entrada e reentrada de funcionários, incluindo enfermeiros comunitários que trabalhavam em vários locais (7, 15).

Foram realizadas várias pesquisas (questionários do tipo survey) sobre a preparação para pandemias, uma especificamente no Reino Unido (16). Este estudo relatou que as casas de repouso britânicas esperavam contar com funcionários-reserva (temporários), já que seus funcionários regulares estavam afastados por doença. Isto pode deixar as casas de repouso particularmente vulneráveis.

Ponto-chave: As evidências apoiam a restrição da mobillidade dos funcionários de casas de repouso. As casas de repouso que dependem de funcionários temporários devem estar cientes de que estes funcionários são potenciais fontes de infecção.

 

Visitantes

Não encontramos nenhuma evidência específica sobre a efetividade da interrupção ou da restrição de visitantes nas casas de repouso. No entanto, como a mobilidade dos funcionários é um fator de risco para surtos, da mesma forma os visitantes podem ser uma fonte potencial de infecção durante uma pandemia com transmissão comunitária generalizada.

Ponto-chave: Não foram identificadas evidências sobre a restrição de visitantes, mas se os visitantes têm impacto semelhante ao da reentrada de funcionários, então a restrição é apoiada pelas mesmas evidências.

Testagem

Existem evidências de que a identificação imediata de um surto, normalmente inferior a três dias (8), é necessária para que os provedores coordenem uma resposta eficaz, além das precauções de rotina/padrão de controle de infecção. Tais medidas incluem a introdução de precauções de contato e gotículas como o uso de equipamentos de proteção individual (EPI), isolamento de casos e cancelamento de atividades e refeições em grupo (17).

Não identificamos nenhuma evidência sobre estratégias de testagem para os funcionários, embora isso possa ser efetivo na limitação de surtos, dadas as evidências relacionadas aos funcionários e discutidas acima.

Ponto-chave: A rápida identificação de casos entre a equipe e os residentes através da testagem pode facilitar uma resposta coordenada que minimize a propagação dentro da casa de repouso, embora sejam necessárias mais evidências.

Bem-estar dos residentes

O bem-estar geral em casas de repouso é também uma consideração importante. Embora haja algum reconhecimento do potencial impacto de diferentes medidas de sáude pública e de emergência sobre os residentes de casas de repouso e suas famílias, este tema é pouco estudad.

As preocupações específicas expressas na literatura incluem que práticas de isolamento físico, suspensão do horário de visita e das atividades do lar assistencial e restrições à movimentação dentro do estabelecimento podem aumentar a solidão e os sintomas depressivos. Para pacientes dementes, por exemplo, a interação regular com a família traz conforto, mas a presença de pessoas usando máscaras faciais pode assustá-los ou confundi-los (18). Há também uma preocupação potencial e medo de ameaças à saúde nos residentes de casas de repouso, que podem se sentir e serem particularmente vulneráveis, ou podem não saber muito sobre a emergência de saúde pública (19).

Um estudo revisou a perspectiva dos residentes das casas de repouso em Hong Kong durante a epidemia da SARS (19). Este estudo enfatizou a participação dos residentes na redução do risco de propagação e recomendou um programa de educação para os residentes, tanto para encorajar a adesão às práticas de mitigação, como para enfrentar os medos e salvaguardar a qualidade de vida.

Ponto-chave: A qualidade de vida é uma consideração importante no planejamento de respostas a emergências de saúde pública em casas de repouso. A educação dos residentes pode ajudar no cumprimento de estratégias de mitigação e abordar considerações de qualidade de vida e ansiedade. Mais pesquisas sobre a manutenção da qualidade de vida em casas de repouso durante os surtos são urgentemente necessárias.

 

Desafios de implementação

Os desafios na implementação de orientações de controle de infecção durante surtos foram variados e incluíram: manutenção de funcionários adequados, manutenção de suprimentos necessários para a implementação das precauções de controle de infecção, potenciais impactos negativos da restrição dos residentes aos seus quartos, e dificuldades de controle da locomomoção dos residentes com demência (17).

Isolamento dos casos                                                                                 

As recomendações da Public Health England incluíram conselhos para isolar pacientes sintomáticos. Não identificamos nenhuma evidência sobre a eficácia desta ação para infecções virais em casas de repouso.

 

Estudo de caso do coronavírus

O único estudo publicado sobre COVID-19 em casas de repouso (21) é um relato da propagação de um surto em uma casa de repouso americana, que constatou que o vírus se espalhou rapidamente entre a maioria dos residentes, funcionários e visitantes, com 81 casos entre os cerca de 130 residentes. Os autores identificaram os seguintes fatores que contribuíram para o surto:

  • funcionários continuaram a trabalhar enquanto sintomáticos;
  • funcionários que trabalham em mais de uma instituição;
  • aderência inadequada às precauções com o contato com gotículas, e recomendações de proteção ocular;
  • práticas deficientes de controle de infecção devido, em parte, ao fornecimento inadequado de EPIs e de higienizador de mãos;
  • atraso no reconhecimento dos casos, disponibilidade limitada de testes e dificuldade de identificação de casos COVID-19 com base apenas em sinais e sintomas.

Estes fatores, embora de um único local, coincidem muito com os achados da literatura disponível.

 

 

 

References
1. Hammerschmidt J, Manser T. Nurses’ knowledge, behaviour and compliance concerning hand hygiene in nursing homes: a cross-sectional mixed-methods study. BMC Health Serv Res. 2019;19(1):547.
2. Nicolle LE. Preventing infections in non-hospital settings: long-term care. Emerg Infect Dis. 2001;7(2):205-7.

  1. Lloyd-Sherlock P, Ebrahim S, Geffen L, McKee M. Bearing the brunt of covid-19: older people in low and middle income countries. Bmj. 2020;368:m1052.
    4. Gaspard P, Mosnier A, Simon L, Ali-Brandmeyer O, Rabaud C, Larocca S, et al. Gastroenteritis and respiratory infection outbreaks in French nursing homes from 2007 to 2018: Morbidity and all-cause lethality according to the individual characteristics of residents. PLoS One. 2019;14(9):e0222321.
  2. Eveillard M, Raymond F, Guilloteau V, Pradelle MT, Kempf M, Zilli-Dewaele M, et al. Impact of a multi-faceted training intervention on the improvement of hand hygiene and gloving practices in four healthcare settings including nursing homes, acute-care geriatric wards and physical rehabilitation units. J Clin Nurs. 2011;20(19-20):2744-51.
    6. Gopal Rao G, Jeanes A, Russell H, Wilson D, Atere-Roberts E, O’Sullivan D, et al. Effectiveness of short-term, enhanced, infection control support in improving compliance with infection control guidelines and practice in nursing homes: a cluster randomized trial. Epidemiol Infect. 2009;137(10):1465-71.
  3. Lin H, Ng S, Chan S, Chan WM, Lee KC, Ho SC, et al. Institutional risk factors for norovirus outbreaks in Hong Kong elderly homes: a retrospective cohort study. BMC Public Health. 2011;11:297.
  4. Friesema IH, Vennema H, Heijne JC, de Jager CM, Morroy G, van den Kerkhof JH, et al. Norovirus outbreaks in nursing homes: the evaluation of infection control measures. Epidemiol Infect. 2009;137(12):1722-33.
  5. Kingston LM, Slevin BL, O’Connell NH, Dunne CP. Hand hygiene: Attitudes and practices of nurses, a comparison between 2007 and 2015. Am J Infect Control. 2017;45(12):1300-7.
    10. Yeung WK, Tam WS, Wong TW. Clustered randomized controlled trial of a hand hygiene intervention involving pocket-sized containers of alcohol-based hand rub for the control of infections in long-term care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011;32(1):67-76.
    11. Fendler EJ, Ali Y, Hammond BS, Lyons MK, Kelley MB, Vowell NA. The impact of alcohol hand sanitizer use on infection rates in an extended care facility. Am J Infect Control. 2002;30(4):226-33.
  6. Organization WH. Summary of the multi modal strategy 2007 [Available from: https://www.who.int/gpsc/news/simple_guideline/en/.
    13. Lee MH, Lee GA, Lee SH, Park YH. Effectiveness and core components of infection prevention and control programmes in long-term care facilities: a systematic review. J Hosp Infect. 2019;102(4):377-93.
  7. Kovach CR, Taneli Y, Neiman T, Dyer EM, Arzaga AJ, Kelber ST. Evaluation of an ultraviolet room disinfection protocol to decrease nursing home microbial burden, infection and hospitalization rates. BMC Infect Dis. 2017;17(1):186.
    15. Nuño M, Reichert TA, Chowell G, Gumel AB. Protecting residential care facilities from pandemic influenza. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2008;105(30):10625.
    16. Fell G. Preparedness of Residential and Nursing Homes for Pandemic Flu. Journal of Public Health. 2008;30(1):99-102.
  8. Pena SA, Davis SS, Lu X, Sakthivel SKK, Peret TCT, Rose EB, et al. Severe Respiratory Illness Associated with Human Metapneumovirus in Nursing Home, New Mexico, USA. Emerg Infect Dis. 2019;25(2):383-4.
  9. Sitoh YY. Severe acute respiratory syndrome: effect on community and residential aged care services in Singapore. J Am Geriatr Soc. 51. United States2003. p. 1505-6.
    19. Tse MM, Pun SP, Benzie IF. Experiencing SARS: perspectives of the elderly residents and health care professionals in a Hong Kong nursing home. Geriatr Nurs. 2003;24(5):266-9.
    20. Jackson MM, Lynch P. An alternative to isolating patients. Geriatr Nurs. 1987;8(6):308-11.
    21. McMichael TM, Currie DW, Clark S, Pogosjans S, Kay M, Schwartz NG, et al. Epidemiology of Covid-19 in a Long-Term Care Facility in King County, Washington. N Engl J Med. 2020.

Competing interests: No competing interests

Disclaimer: The article has not been peer-reviewed; it should not replace individual clinical judgement and the sources cited should be checked. The views expressed in this commentary represent the views of the authors and not necessarily those of the host institution, the NHS, the NIHR, or the Department of Health and Social Care. The views are not a substitute for professional medical advice.

 

Sobre os autores

Mona Koshkouei é framacéutica e pesquisadora no Nuffield Department of Primary Care Health Sciences, University of Oxford e na Kingston University London.

Lucy Abel é economista da saúde e pesquisadora no Nuffield Department of Primary Care Health Sciences, University of Oxford.

Dr Caitlin Pilbeam é antropologista médica e pesquisadora em saúde global e tutira em métodos de pesquisa qualitativa no Nuffield Department of Primary Care Health Sciences, University of Oxford.