Tradutores: Eduardo Leitão, Luis Eduardo Fontes, Ana Luiza Cabrera Martimbianco

 

Annette Pluddemann, Richard Hobbs, Kamal R. Mahtani and Carl Heneghan.

Em nome da Oxford COVID-19 Evidence Service Team Centre for Evidence-Based Medicine, Nuffield Departamento de atenção primária Ciências da Saúde,

University of Oxford

Correspondência para annette.pludermann@phc.ox.ac.uk

 

Atualizado em 6 de abril de 2020

 

 

Estratégia de diagnóstico rápido de Pneumonia adquirida na comunidade para clínicos

PARECER 

Com base nas melhores evidências disponíveis, uma estratégia restrita pode ser adequada para o diagnóstico de pneumonia comunitária. Tal estratégia pode ser particularmente adequada durante a atual pandemia de Covid-19, na qual os recursos podem ser escassos.

ABORDAGEM RECOMENDADA EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA

  • Os principais equipamentos incluem: oxímetro de pulso, * um termômetro e estetoscópio (junto com o kit de terapia imediata de amoxicilina, doxiciclina e claritromicina).**
  • A ausculta não é essencial se o julgamento clínico geral (“gestalt” – instinto) da PAC (parcialmente baseado na temperatura >=38, frequência respiratória >20*** e frequência cardíaca >100 e nova confusão mental) já é conhecido
  • *Observação importante: a ausculta deve ser reservada para aqueles casos em que ela é crucial para a tomada de decisão.***
  • Avaliar a pressão arterial aumenta significativamente o tempo de contato e deve ser considerada apenas naqueles em que contribui para a decisão de admitir ou não o paciente.
  • Recomendamos documentar que, durante o exame, seja realizado um “exame limitado”.

 

Lembre-se: ESTERILIZE todos os equipamentos utilizados nos pacientes, a cada atendimento.

* O oxímetro de pulso proporciona uma forma simples de medir a frequência cardíaca e pode auxiliar na avaliação do paciente em piora clínica. A hipoxemia pode influenciar o prognóstico dos pacientes com PAC, independentemente dos escores de gravidade.

**Verifique as orientações do NICE para todas as recomendações de prescrição.

***Observação importante: Os preditores independentes de derrame pleural são a macicez à percussão e a expansão torácica assimétrica

3 de abril de 2020: Atualização das orientações do NICE

 

Guia rápido sobre COVID-19: manejando suspeita ou confirmação de pneumonia em adultos na comunidade

 

Para sugestões gerais sobre o manejo dos sintomas de COVID-19, veja também o guia rápido sobre manejo de sintomas da COVID-19 do NICE (incluindo no fim de vida) na comunidade.

 

EVIDÊNCIAS PARA ESTRATÉGIA DE DIAGNÓSTICO RÁPIDO

 

Revisão sistemática de 13 estudos em 2019, incluindo 11.144 pacientes adultos de clínicas ambulatoriais, clínicas de emergência e de estratégias de atenção primária, apresentando tosse, sintomas de infecção do trato respiratório e suspeita clínica de pneumonia, que avaliou a precisão diagnóstica das características clínicas para o diagnóstico de pneumonia.

 

As características clínicas com as melhores razões de probabilidade positiva foram:

 

  • Frequência respiratória ≥20 incursões por minuto Razão de probabilidade positiva (RPP) 3,47 (95% CI, 1,46-7,23),
  • Temperatura ≥38 °C RPP 3,21 (2,36-4,23),
  • Frequência de pulso >100 por minuto RPP 2,79 (1,71-4,33),
  • Crepitações RPP 2,42 (1,19-4,69).

 

Revisão sistemática de 12 estudos em 2019, incluindo 10.254 pacientes adultos, avaliando os sinais e sintomas que excluem pneumonia adquirida na comunidade em pacientes ambulatoriais demonstrou que:

 

  • Adultos com infecção respiratória aguda que apresentavam sinais vitais normais (temperatura, frequência respiratória e frequência cardíaca) estavam em baixo risco para PAC, razão de probabilidade negativa (RPN), 0,24 (0,17 a 0,34).
  • Sinais vitais normais, assim como exame pulmonar normal, tiveram uma RPN de 0,10 (0,07 a 0,13) – fator de dez, exclui o quadro em emergência.

 

Acesse o pdf: https://www.jabfm.org/content/jabfp/32/2/234.full.pdf.

 

Uma revisão sistemática de 2019 determinou a acurácia diagnóstica da impressão clínica (”gestalt” clínico) no diagnóstico de infecções, incluindo a pneumonia adquirida na comunidade, na atenção primária. A revisão incluiu 9 estudos de pneumonia com radiografias de tórax como padrão de referência e uma prevalência média de 15%.

 

  • A acurácia diagnóstica de uma impressão clínica geral teve uma RPP 7,7 (4,8-11,5) e uma RPN 0,54 (0,42-0,65) para o diagnóstico de PAC em adultos. – próximo à confirmação diagnóstica em emergência.

 

Em uma revisão das evidências para a acurácia diagnóstica do exame físico no diagnóstico de pneumonia, derrame pleural e doença pulmonar obstrutiva crônica, os preditores independentes de derrame pleural foram a macicez à percussão (RPP 8,7; RPN 0,3) e a expansão torácica assimétrica (RPP 8,1; RPN 0,29).

 

Em um estudo com 278 pacientes (196 homens), com idade >12 anos, admitidos com sintomas respiratórios, os sinais clínicos que predizem, de forma independente, o derrame pleural eram a expansão torácica assimétrica, RR 5,22 (IC 95% 2,06-13,23), e som maciço à percussão, RR 12,80 (IC 95% 4.23-38.70). Para o modelo multivariado final, os sinais físicos podem ser úteis para descartar, mas não para diagnosticar o derrame pleural.

 

AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

 

O NICE recomenda o uso do escore CRB65 para avaliar os pacientes em baixo, intermediário ou alto risco

(https://www.nice.org.uk/guidance/cg191/chapter/1-Recommendations#community-acquired-pneumonia-3):

 

ESCORE CRB65 PARA AVALIAÇÃO DE RISCO DE MORTALIDADE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA

 

O escore CRB65 é usado para avaliar a gravidade e o risco de mortalidade em pacientes com PAC.

Calcule-o por meio da soma de 1 ponto para cada uma das seguintes características de prognóstico:

 

  • confusão (nota 8 ou menor no Teste Mental abreviado, ou nova desorientação em tempo, espaço ou pessoa)
  • frequência respiratória elevada (30 incursões respiratórias por minuto ou mais)
  • pressão arterial baixa (diastólica de 60 mmHg ou menos, ou sistólica inferior a 90mmHg) relação – sistólica e diastólica de 90 // 60 mmhg
  • idade igual ou superior a 65 anos.

 

Os pacientes são estratificados para risco de morte da seguinte forma:

 

  • 0: baixo risco (risco de mortalidade inferior a 1%) (provavelmente adequado para tratamento em casa)
  • 1 ou 2: risco intermediário (1-10% de risco de mortalidade) (considere referenciar para tratamento hospitalar)
  • 3 ou 4: alto risco (mais de 10% de risco de mortalidade) (admissão hospitalar urgente)

 

Uma revisão sistemática com 14 estudos de validação em 2010, avaliou a validade do CRB65 para classificar a gravidade da PAC em termos de mortalidade em 30 dias e incluiu 397.875 pacientes.

 

O estudo constatou que o CRB-65 prevê com precisão a mortalidade em 30 dias dos pacientes hospitalizados, sobretudo naqueles classificados como intermediários (RR 0,91, IC 95%, 0,71 a 1,17) ou de alto risco (RR 1,01, 0,87 a 1,16).

 

Em ambientes comunitários, a CRB-65 parece prever em excesso a probabilidade de mortalidade em 30 dias em todos os estratos de risco previstos. A baixa taxa de eventos, particularmente nos estudos em ambientes comunitários, no entanto, tornam as estimativas sobre o desempenho da CRB65 menos precisas.

 

Hipoxemia:

 

A hipoxemia pode influenciar o prognóstico de pacientes com PAC independentemente do CRB65.

 

Em um estudo com 585 pacientes internados com pneumonia leve (CRB-65 grupo 0 e 1) 50% dos pacientes apresentavam hipoxemia na admissão. Pacientes hipoxêmicos tiveram internações mais longas, maior número de internações em unidades de terapia intensiva e maiores taxas de sepse grave e mortalidade do que pacientes não hipoxêmicos.

 

Declaração de transparência: o artigo não foi revisado por pares; ele não deve substituir o julgamento clínico e as fontes citadas devem ser verificadas. Os pontos de vista expressos nestes comentários representam as opiniões dos autores, e não necessariamente as da instituição anfitriã, do NHS, do NIHR, ou do Departamento de Saúde. As opiniões não substituem o aconselhamento médico profissional.