Tradutores: Carolina de Oliveira Cruz Latorraca, Enderson Miranda

 

 

 

Máscaras de tipo padrão ou com respirador no cuidado primário do COVID-19?

Máscaras cirúrgicas de tipo padrão são tão efetivas quanto as máscaras com respiradores (por exemplo N95, FFP2 e FFP3) para prevenção de infecções em profissionais da saúde em surtos de doenças respiratórias virais como a influenza.

Não existe evidência direta para o surto de COVID-19.

Evidence-cov.id/INSERT

#EvidenceCOVID

Greenhalgh T et al

30 de março de 2020

Trish Greenhalgh e Xin Hui Chan, Universidade de Oxford

Kamlesh Khunti, Universidade de Leicester

Quentin Durand-Moreau e Sebastian Straube, Universidade de Alberta, Canada

Declan Devane e Elaine Toomey, Síntese de Evidência da Irlanda (Evidence Synthesis Ireland) e Cochrane Irlanda (Cochrane Ireland)

Anil Adisesh, Universidade de Toronto, e Hospital St. Michael, Toronto, Canada

Em nome dos pesquisadores do Atualizações de Evidências Oxford: COVID-19

Centro de Medicina Baseada em Evidências, Departamento de Ciências da Saúde de Nuffield, Universidade de Oxford.

Correspondência para trish.greenhalgh@phc.ox.ac.uk

Qual a eficácia de máscaras de rosto do tipo padrão comparadas com máscaras com respirador na prevenção de doenças respiratórias do tipo COVID para profissionais da atenção primária? PDF para download

Resumo para leigos escrito por Mandy Payne, Vigilância em Saúde

Atualizado em 30 de março de 2020

PARECER

Máscaras cirúrgicas do tipo padrão são tão efetivas quanto as máscaras com respirador (por exemplo N95, FFP2 e FFP3) para prevenção de infecções em profissionais da saúde em surtos de doenças respiratórias virais como a influenza. Nenhum ensaio clínico com comparação direta dessas máscaras no COVID-19 foi publicado ate o momento, e nenhum dos dois tipos de máscaras previne todas as infecções.

Os dois tipos de máscara precisam ser utilizados em combinação com outros equipamentos de proteção individual (EPIs). Máscaras com respirador são recomendadas para proteção durante procedimentos que geram aerossóis (PGA). Revisões rápidas sobre vários EPIs, e o quais são considerados os procedimentos geradores de aerossóis, estão em andamento.

A maioria das pesquisas do mundo real comparando máscaras faciais do tipo padrão com máscaras com respirador são no contexto da influenza ou outras condições respiratórias benignas e baseadas em hospitais.

Não existem ensaios clínicos sobre comparação direta dessas intervenções na infecção da síndrome respiratória aguda severa relacionada ao coronavirus 2 (SARS-CoV-2), COVID-19, e nenhum ensaio clínico foi realizado na atenção primária ou em locais de cuidado na comunidade como nas Unidades Básicas de Saúde (UBS). As orientações atuais são baseadas, em partes, em evidências indiretas – notadamente, de surtos passados de influenza, SARS e MERS – assim como opinião de especialistas, costumes e prática.

As orientações de políticas de várias organizações, por exemplo a Saúde Pública da Inglaterra  (Public Health England) e a OMS (Organização Mundial da Saúde), enfatizam a necessidade de avaliar o risco de contagio de cada atendimento e usar a combinação recomendada de EPIs para cada situação.

Uma máscara com respirador e outros EPIs altamente efetivos (proteção ocular, luvas, aventais de manga longa, utilizados com boas técnicas de colocação e retirada) são necessários para proteger contra pequenas partículas transportadas pelo ar em procedimentos geradores de aerossóis (PGAs) como intubação. Para procedimentos não geradores de aerossóis, não existem evidências que máscaras com respiradores são melhores do que máscaras do tipo padrão quando ambas são utilizadas em conjunto com outras medidas recomendadas de EPIs.

Uma metanálise recente sobre máscaras padrão versus máscaras com respirador (N95 ou FFP) feita pelo Centro Cochrane da China incluiu seis ECRs (ensaio clínico randomizados) com um total de 9171 participantes com doenças parecidas com a influenza (incluindo pandemias, influenza sazonal de vírus A ou B e vírus zoonóticos como a influenza aviária ou suína).

Não houve diferença estatisticamente significativa na sua eficácia na prevenção de influenza confirmada por exame laboratorial, infecções respiratórias virais confirmadas por exame de laboratório, infecção respiratória confirmada por laboratório e doenças como a influenza, mas máscaras com respiradores aparentemente protegem contra colonização de bactérias.

 

Contexto

Preocupações têm sido levantadas sobre a limitação de equipamentos de proteção individual (EPIs) fornecidos para os profissionais da atenção primária e de Unidades Básicas de Saúde no Reino Unido, incluindo certas cirurgiãs gerais, farmácias e lares de idosos apresentando provisões de equipamentos muito limitadas. Nós fomos solicitados a descobrir se, e em quais circunstâncias, as máscaras do tipo padrão estão colocando os profissionais da saúde em risco de contágio em comparação com as máscaras com respirador. Uma revisão separada (em andamento) avalia outros aspectos dos EPIs.

 

INTRODUÇÃO

O COVID-19 pode ser espalhado por quatro formas: contato (direto ou via fômite); gotículas (gotículas do trato respiratório de um indivíduo infectado durante a tosse ou espirrando transmitidas por uma superfície da mucosa ou conjuntiva de um indivíduo susceptível ou superfícies do ambiente); transportado pelo ar (transmissão de agentes infecciosos em pequenas partículas transmitidas pelo ar, particularmente durante procedimentos como intubação); e oro-fecal.1,2 Tossir e espirrar pode gerar partículas aerossóis e gotículas.

           

Essa revisão considera que medidas protetivas respiratórias, por exemplo o uso de máscaras faciais como EPIs, para reduzir as gotículas e a contaminação pelo ar. Deve ser observado que em um estudo em laboratório recente, a síndrome respiratória aguda severa causada pelo coronavirus 2 (SARS-CoV-2, o vírus que causa o COVID-19) permaneceu no ar tanto quanto a SARS-CoV-1 (o vírus que causa a SARS) quando aerossolizado artificialmente, e persistiu por mais tempo em algumas superfícies.3 Esse achado é relevante porque sugere que as partículas depositadas podem voltar a circular pelo ar quando são movidas.

A máscara cirúrgica padrão (a esquerda), também conhecida como máscara cirúrgica resistente a fluidos (FRSM), é projetada para fornecer uma barreira contra respingos e gotículas que impactam no nariz, boca e trato respiratório do usuário. Encaixa-se de forma bastante solta no rosto do usuário.

Estas máscaras de uso único são utilizadas para uma variedade de procedimentos na comunidade, bem como em ambientes hospitalares. Elas devem ser trocadas quando umedecidas ou danificadas, e não devem ser tiradas e penduradas no pescoço entre os procedimentos. Elas devem ser usadas em conjunto com proteção para os olhos.

A máscara com respirador (a esquerda), disponível nos EUA como máscara N95 e no Reino Unido como uma máscara FFP equivalente (“filtering face piece“), é utilizada para evitar que o usuário inale pequenas partículas transportadas pelo ar em procedimentos geradores de aerossóis (AGPs). Ela deve ajustar-se firmemente ao rosto do usuário.  Existem três categorias: FFP1, FFP2 e FFP3. A FFP3 proporciona o mais alto nível de proteção.  Novamente, esta máscara deve ser usada em conjunto com proteção para os olhos.

É importante ressaltar que máscaras e respiradores não devem ser considerados como intervenções isoladas. Outras proteções incluem higiene das mãos, aventais ou batas, óculos de proteção ou escudos de proteção facial e luvas.1 4 5 A Organização Mundial da Saúde produziu especificações técnicas para estes itens, baseada em exercícios de simulação usando dados de surtos anteriores de SARS e MERS.

Uma máscara facial ou respirador que é usado sem a proteção adicional recomendada será menos eficaz. O treinamento eficaz é parte essencial de qualquer programa de EPI, uma vez que o uso (colocação) e a remoção (retirada) corretos são fundamentais para a proteção do profissional. Em particular, deve-se tomar cuidado para não contaminar as máscaras em superfícies inanimadas.6

ORIENTAÇÃO ATUAL

As orientações oficiais do Reino Unido divulgadas em fevereiro de 2020 afirmaram que tanto as máscaras do tipo padrão como as máscaras respiratórias fornecem 80% de proteção contra o SARS-CoV-2.1 No entanto, esta alegação referia-se a uma revisão sistemática de 2017 que foi realizada antes do surgimento do SARS-CoV-2 e baseada em grande parte em ensaios clínicos sobre a influenza sazonal.7 Sabe-se que o SARS-CoV-2 é mais contagioso e mais grave do que a influenza, e pode ter diferentes padrões de propagação.

Essa orientação também recomendou o uso de proteção reforçada para AGPs em pacientes suspeitos de COVID-19 e em todos os “pontos quentes” de AGP, como as unidades de terapia intensiva. Ela disse pouco sobre EPIs para profissionais de saúde de ambientes comunitários, mas encorajou a separação de casos suspeitos de COVID-19 de outros pacientes.

Mais recentemente (21 de março de 2020), a Saúde Pública da Inglaterra produziu orientações sobre quando usar os diferentes tipos de máscara5 e como colocar os EPIs para situações não AGP.8 Esses documentos enfatizam a necessidade de

  • Avaliar o nível de risco de infecção, especialmente se um AGP será envolvido (tabela), antes de decidir qual a proteção a ser usada
  • Antes de colocar os equipamentos, fazer a higiene das mãos, retirar as jóias, prender os cabelos para trás e hidratar (dica dos profissonais na linha de frente: ir também ao banheiro)
  • Colocar e remover equipamentos de forma a minimizar a auto-contaminação

A figura abaixo, que indica quando usar cada tipo e quais procedimentos são considerados ‘geradores de aerossóis’, é retirada da orientação de EPI.5

               

Quando utilizar a máscara cirúrgica

Em uma área com pacientes (mas sem contato direto com algum paciente)

Por exemplo: limpeza da sala, limpeza de equipamentos, limpeza de locais de alta, etc

 

EPI a ser utilizado:

Máscara facial cirúrgica (em conjunto com outros EPIs designados para limpeza)

Contato próximo ao paciente (dentro de 1 metro)

Por exemplo: realizar o cuidado ao paciente, visitas domiciliares, diagnósticos por imagem, serviços de flebotomia, fisioterapia, etc

EPI a ser utilizado:

  • Máscara facial cirúrgica
  • Avental
  • Luvas
  • Proteção para os olhos (se risco de contaminação dos olhos por respingos ou gotículas)

Quando utilizar a máscara FFP3 com respirador

Quando realizar procedimentos geradores de aerossol (PGA) em um paciente com suspeita ou confirmação de COVID-19.

Em áreas de alto risco onde os PGAs estão sendo conduzidos (por exemplo a UTI)

A lista de PGA é:

– Intubação, extubação e procedimentos relacionados como ventilação manual e sucção aberta

– Procedimentos como traqueotomia/traqueostomia (inserção / sucção aberta / retirada)

– Broncoscopia

– Cirurgia e procedimentos pós-morte envolvendo dispositivos de alta velocidade

– Alguns procedimentos ortodônticos (como a perfuração rápida)

– Ventilação não-invasiva (VNI) como a pressão positiva nas vias aéreas em dois níveis (bi-PAP) e a ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)

– Ventilação oscilatória de alta frequência

– Cateter de alto fluxo de oxigênio nasal, também chamado de cateter de oxigênio

– Indução de escarro

EPI a ser utilizado:

– Máscara FFP3

– Avental de manga longa

– Luvas

– Proteção ocular descartável

Sempre verifique o ajuste da máscara

Diferentes EPIs para diferentes níveis de risco, a partir da orientação do PHE5

(“área coorte” é uma área onde pacientes com suspeita de COVID-19 são agrupados). A OMS distingue quatro situações com três níveis diferentes de risco:

  • Triagem (implicitamente, para pessoal não-clínico sem contato prolongado: requer higiene das mãos + máscara)
  • Caso suspeito ou confirmado de COVID-19 exigindo admissão na unidade de saúde e sem PGAs (higiene das mãos, máscara, avental, óculos de proteção, luvas)
  • Caso suspeito ou confirmado de COVID-19 exigindo a admissão na unidade de saúde e coleta de amostras para diagnóstico laboratorial (higiene das mãos, máscara, avental, óculos de proteção, luvas)

A orientação da OMS acima mencionada é destinada a todos os ambientes de saúde, mas é feita principalmente em ambientes de cuidados secundários (setor de emergência ou de internação). Uma publicação mais recente da OMS considerou especificamente ambientes de cuidados comunitários e domiciliares e ofereceu orientação similar sobre o uso de máscaras por profissionais de saúde (embora não tenha mencionado a triagem).

A atenção primária e comunitária é, por implicação, “de baixo risco” e a orientação não prevê especificamente qualquer situação em que uma máscara respiratória seria necessária na atenção primária. No entanto, o maior número de contatos no Reino Unido será dentro de ambientes primários e comunitários, incluindo não apenas práticas gerais, mas também farmácias (onde muitas pessoas com sintomas estão frequentando).

É importante notar que as orientações produzidas pelos Centros de Controle de Doenças dos EUA recomendam máscaras respiratórias para atendimentos de alto e baixo risco quando os pacientes são suspeitos de condições altamente contagiosas e potencialmente graves, como a SARS. No entanto, esta orientação foi provavelmente baseada no princípio da precaução e provavelmente não antecipou a escassez de oferta de EPIs atualmente enfrentada pelos profissionais da linha da frente.10

Procuramos informar orientações sobre o uso dessas diferentes máscaras em ambientes de atenção primária.

ESTRATÉGIA DE BUSCA

A partir de duas revisões sistemáticas anteriores conhecidas pelos autores ou seus colegas,11 12 juntamente com uma busca nas redes sociais (Twitter) por sugestões de novos artigos, utilizamos a ‘busca por bola de neve’ – ou seja, buscar os últimos artigos no Google Scholar que citaram essas referências. Identificamos uma metanálise bem recente feita pelo Centro Cochrane da China, publicada no início de março de 2020.13

Complementamos esta busca inicial com uma breve busca nas bases de dados Medline e Cochrane, sem restrições de data para identificar quaisquer ensaios clínicos randomizados e/ou revisões sistemáticas adicionais que fossem relevantes. Utilizamos as seguintes palavras-chave: “Vírus da Síndrome Respiratória Aguda Grave”, “SARS”, “MERS”, “influenza”, “infecções do trato respiratório”, “máscaras”, e o seguinte termo Mesh: Influenza, Human/prevention and control.

Limitamos o conjunto de 126 títulos a ensaios controlados randomizados ou revisões (12 resultados). Repetimos uma busca semelhante na base de dados de revisões sistemáticas da Cochrane.

AVALIAÇÃO CRÍTICA DOS PRINCIPAIS ESTUDOS

Todos os estudos primários relevantes tinham sido incluídos na metanálise maior.13

Com base em uma breve avaliação do trabalho utilizando o checklist AMSTAR II, julgamos que a revisão foi de boa qualidade. Os autores incluíram seis ECRs (cinco envolvendo profissionais de saúde em hospitais e um índice de pacientes na comunidade e contatos domiciliares) envolvendo 9171 participantes em cenários do mundo real.14-19

Eles excluíram 17 estudos (não era um ensaio clínico, não era a intervenção correta, não era um estudo de dados do mundo real) e um estudo duplicado. A avaliação crítica dos ECRs incluídos foi feita com muito cuidado por aqueles autores usando a ferramenta de risco de viés e a análise de sensibilidade. Eles comentaram que alguns estudos tinham risco moderado a alto de viés e apenas um ocorreu na comunidade.

Em geral, não houve diferenças estatisticamente significativas na prevenção da gripe influenza confirmada em laboratório (RR = 1,09, IC 95% 0,92 a 1,28), infecções respiratórias virais confirmadas em laboratório (RR = 0,89, IC 95% 0,70 a 1,11), infecção respiratória confirmada em laboratório (RR = 0,74, IC 95% 0,42 a 1,29) e doença tipo a influenza (RR = 0,61, IC 95% 0,33 a 1,14) utilizando máscara N95 e máscaras cirúrgicas. A metanálise indicou efeito protetor das máscaras N95 contra a colonização bacteriana confirmada em laboratório (RR = 0,58, IC 95% 0,43 a 0,78).

Checklist  AMSTAR II:

A questão da pesquisa incluiu os componentes do PICO? Sim

Houve uma declaração de que os métodos da revisão foram estabelecidos antes do início da revisão? Não

Os autores explicaram a escolha dos desenhos de estudo? Sim

Os autores utilizaram uma ampla pesquisa da literatura? Sim, três bases de dados relevantes foram buscadas.

Os autores revisaram os estudos em duplicata? Sim

Os autores revisaram a extração de dados em duplicata? Sim

Os autores forneceram uma lista de estudos excluídos e justificam as exclusões? Sim

Os autores descreveram os estudos incluídos com detalhes adequados? Sim

Os autores avaliaram o risco de viés de forma satisfatória? Sim

Os autores relataram as fontes de financiamento dos estudos primários? Não

Os autores utilizaram técnicas estatísticas apropriadas para metanálise? Em geral sim, porém a decisão de utilizar o modelo de efeitos randômicos parece ter sido tomada com base em um teste estatístico de heterogeneidade, contra o qual nós argumentaríamos.

Os autores avaliaram o potencial impacto do risco de viés nos resultados gerais? Sim

Eles levaram em consideração o risco de viés na interpretação dos resultados? Sim

Eles formularam uma explicação adequada da heterogeneidade? Sim

Eles investigaram o viés de publicação e discutiram seu provável impacto? Não, por causa do pequeno número de estudos disponíveis para cada estimativa conjunta (embora eles tivessem planejado fazer um gráfico de funil)

CONCLUSÃO

Testes comparando diferentes tipos de máscara foram resumidos em uma revisão sistemática recente de alta qualidade e fornecem um suporte cauteloso para o uso de máscaras cirúrgicas padrão em situações não PGAs, embora os estudos empíricos que sustentaram esta conclusão não foram em uma população com COVID-19, e apenas um estudo estava em um ambiente comunitário.

Está claro na literatura que as máscaras são apenas um componente de uma intervenção complexa que deve incluir também a proteção dos olhos, aventais, medidas comportamentais para apoiar a colocação e retirada adequadas, e medidas gerais de controle de infecções.  Estes aspectos mais amplos de EPIs serão avaliados em uma outra revisão rápida (em andamento).

Declaração: este artigo não foi revisado por pares; ele não deve substituir o julgamento clínico individual e as fontes citadas devem ser checadas. As opiniões expressadas nesse comentário representam as visões dos autores e não necessariamente da instituição que fazem parte, do NHS, do NIHR ou do Departamento de Saúde. As opiniões não substituem da orientação médica profissional.

 

REFERENCIAS

  1. Official Guidance. COVID-19: Guidance for infection prevention and control in healthcare settings. Version 1.0.: Department of Health and Social Care (DHSC), Public Health Wales (PHW), Public Health Agency (PHA) Northern Ireland, Health Protection Scotland (HPS) and Public Health England 2020. Accessed 21.3.20 https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/874316/Infection_prevention_and_control_guidance_for_pandemic_coronavirus.pd
  2. Ong SWX, Tan YK, Chia PY, et al. Air, surface environmental, and personal protective equipment contamination by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) from a symptomatic patient. Jama 2020
  3. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. New England Journal of Medicine2020
  4. World Health Organisation. Requirements and technical specifications of personal protective equipment (PPE) for the novel coronavirus (2019-ncov) in healthcare settings. Geneva2020. Accessed 21.3.20 at https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&ved=2ahUKEwjS2di4-q3oAhVXh1wKHWeGDvEQFjACegQIARAB&url=https%3A%2F%2Fwww.paho.org%2Fen%2Ffile%2F59297%2Fdownload%3Ftoken%3Dbr2NtqhR&usg=AOvVaw1Sicp3C6m3fjFmMfIeox7R.
  5. Public Health England. When to use a face mask or FF£ respirator. London2020. Accessed 21.3.20 at https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/874310/PHE_11606_When_to_use_face_mask_or_FFP3_02.pdf.
  6. Kampf G. Potential role of inanimate surfaces for the spread of coronaviruses and their inactivation with disinfectant agents. Infection Prevention in Practice2020:100044.
  7. Offeddu V, Yung CF, Low MSF, et al. Effectiveness of masks and respirators against respiratory infections in healthcare workers: a systematic review and meta-analysis. Clinical Infectious Diseases2017;65(11):1934-42.
  8. Public Health England. How to put on personal protective equipment (PPE). London2020. Accessed 21.3.20 at https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/874312/PHE_11606_Putting_on_PPE_02b.pdf.
  9. World Health Organisation. Advice on the use of masks in the community, during home care, and in health care settings in the context of COVID-19. Geneva: WHO 2020. Accessed 23.3.20 at https://www.who.int/publications-detail/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-during-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak.
  10. Chughtai AA, Seale H, MacIntyre CR. Availability, consistency and evidence-base of policies and guidelines on the use of mask and respirator to protect hospital health care workers: a global analysis. BMC research notes2013;6(1):216.
  11. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane database of systematic reviews2011(7)
  12. Smith JD, MacDougall CC, Johnstone J, et al. Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks in protecting health care workers from acute respiratory infection: a systematic review and meta-analysis. Cmaj2016;188(8):567-74.
  13. Long Y, Hu T, Liu L, et al. Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks against influenza: A systematic review and meta‐Journal of Evidence‐Based Medicine 2020
  14. MacIntyre CR, Wang Q, Cauchemez S, et al. A cluster randomized clinical trial comparing fit‐tested and non‐fit‐tested N95 respirators to medical masks to prevent respiratory virus infection in health care workers. Influenza and other respiratory viruses2011;5(3):170-79.
  15. MacIntyre CR, Cauchemez S, Dwyer DE, et al. Face mask use and control of respiratory virus transmission in households. Emerging infectious diseases2009;15(2):233.
  16. MacIntyre CR, Wang Q, Rahman B, et al. Efficacy of face masks and respirators in preventing upper respiratory tract bacterial colonization and co-infection in hospital healthcare workers. Preventive medicine2014;62:1-7.
  17. MacIntyre CR, Wang Q, Seale H, et al. A randomized clinical trial of three options for N95 respirators and medical masks in health workers. American journal of respiratory and critical care medicine2013;187(9):960-66
  18. Loeb M, Dafoe N, Mahony J, et al. Surgical mask vs N95 respirator for preventing influenza among health care workers: a randomized trial. Jama2009;302(17):1865-71.
  19. Radonovich LJ, Simberkoff MS, Bessesen MT, et al. N95 respirators vs medical masks for preventing influenza among health care personnel: a randomized clinical trial. Jama2019;322(9):824-33.