Viés de alocação

Diferença sistemática sobre como os participantes são designados para os grupos intervenção e controle num ensaio clínico.

Introdução

O viés de alocação ocorre quando os pesquisadores sabem ou prevêem qual intervenção o próximo participante elegível vai receber. Esse conhecimento pode influenciar a forma como os pesquisadores abordam os participantes potencialmente elegíveis e como eles são designados para os diferentes grupos, selecionando assim os indivíduos com bom prognóstico (ou seja, antecipando bons resultados e respostas ao tratamento) mais para um grupo do que para outro.

Em um ensaio clínico comparando medicamentos para hipertensão arterial sistêmica, o uso de envelopes lacrados para ocultar a alocação resultou em desequilíbrio na pressão arterial inicial entre os grupos de intervenção e controle. Isso introduziu viés, já que aqueles no grupo controle já apresentavam pressões arteriais mais baixas desde o início. O desequilíbrio observado poderia ter sido observado se o investigador abrisse os envelopes antes da alocação aos grupos.

Exemplos

“Entre nove ensaio clínicos com sigilo de alocação adequado, não foi observado efeito da hipotermia na mortalidade após trauma craniano. Nos ensaios nos quais não houve sigilo de alocação, foi observado redução de 38% na mortalidade com esta intervenção”. (Hypothermia for traumatic head injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009).

Nove ensaios clínicos randomizados (ECRs) (n = 891) usaram métodos de ocultação de alocação adequados. O tratamento com hipotermia não foi associado a nenhuma redução da probabilidade de morte (OR [odds ratio, razão de chances] 1,11; IC [intervalo de confiança [IC] 95% 0,82 a 1,51; I²=0%). Doze ECRs (n= 696) não ocultaram a alocação ou usaram métodos de ocultação ‘pouco claros’ de acordo com Higgins 2008. O tratamento com hipotermia se associou a menor probabilidade de morrer do que o grupo controle (OR 0,62; IC95% 0,44 a 0,86; I²=10%).

Impacto

“Há evidência de que mais de 80% dos ECRs podem ter ocultação de alocação pouco clara. ECRs com sigilo de alocação inadequado, relataram estimativas de tamanho de efeito 7% a 40% maiores do que os ECRs com sigilo de alocação adequado, a embora o tamanho e a direção do efeito não fossem previsíveis. Uma simulação de ECRs utilizando condições realistas para a ocultação de alocação mostrou que até 20% das hipóteses nulas poderiam ser rejeitadas devido a efeitos falso-positivos” (Empirical evidence of bias. JAMA. 1995)

A importância do sigilo de alocação. Os resultados de quatro investigações empíricas mostraram que estudos que usaram sigilo de alocação inadequados ou pouco claros comparados com aqueles que usaram ocultação adequada superestimaram os resultados em até 40%. Além disso, os ECRs com as maiores deficiências no sigilo e alocação produziram resultados maisr heterogêneos – ou seja, os resultados variaram bastante acima e abaixo das estimativas encontradas pelos melhores estudos. Esses achados mostram evidências empíricas de que o sigilo de alocação inadequado permite que o viés se infiltre nos estudos.

Passos para prevenção

Alguns métodos padronizados para garantir o sigilo de alocação incluem o uso de envelopes lacrados, opacos e numerados sequencialmente, de randomização controlada pela farmácia de randomização central.

Quando os pesquisadores se preocupam em mostrar que o sigilo de alocação foi mantido, há maior confiança de que o viés de alocação não afetou os resultados do estudo. Por exemplo, um relatório de auditoria pode registrar os envelopes numerados sequencialmente; esses devem ser idênticos uns aos outros do lado de fora; a equipe do estudo deve ter treinamento correto para manter a ocultação da alocação; os tamanhos dos blocos para randomização não devem ser conhecidos; e todas essas características do estudo devem ser relatadas nas publicações do estudo.

Quando técnicas de randomização em “cluster” ou de minimização são usadas, pode não ser possível evitar que alocações futuras sejam previsíveis e, portanto, a ocultação pode não ser adequada. Nesses casos, ajustes estatísticos pré-definidos podem ser considerados e devem ser relatados nas publicações do estudo.

Os pesquisadores devem tentar entender as razões para o sigilo de alocação e os problemas que podem surgir se o protocolo do estudo, incluindo sigilo de alocação, não for seguido. Os procedimentos de sigilo de alocação também devem ser especificados no protocolo de um estudo e relatados em detalhes em qualquer publicação dos resultados do estudo.