{"id":27215,"date":"2021-04-02T19:00:48","date_gmt":"2021-04-02T22:00:48","guid":{"rendered":"https:\/\/oxfordbrazilebm.com\/?p=27215"},"modified":"2021-04-07T14:15:31","modified_gmt":"2021-04-07T17:15:31","slug":"autonomia-medica-em-tempos-de-pandemia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oxfordbrazilebm.com\/index.php\/2021\/04\/02\/autonomia-medica-em-tempos-de-pandemia\/","title":{"rendered":"Autonomia m\u00e9dica em tempos de pandemia"},"content":{"rendered":"

[vc_row][vc_column][vc_column_text]<\/p>\n

H\u00e1 cerca de pouco mais de um ano, vimos assistindo um intenso e passional debate sobre a liberdade e a autonomia do m\u00e9dico para prescrever tratamentos aos pacientes em tempos de pandemia. Sem entrar no m\u00e9rito de qualquer conota\u00e7\u00e3o pol\u00edtica que envolva a discuss\u00e3o, penso que devemos fazer uma reflex\u00e3o profunda sobre o assunto, fugindo de an\u00e1lises rasas e enxergando o tema n\u00e3o apenas no contexto de uma pandemia, mas do ato m\u00e9dico a qualquer tempo e em outras circunst\u00e2ncias.<\/p>\n

\u00a0Autonomia e liberdade<\/u><\/strong><\/p>\n

Segundo o dicion\u00e1rio Michaelis<\/a>, autonomia \u00e9 definida por \u201csf 1. Capacidade de autogovernar-se, de dirigir-se por suas pr\u00f3prias leis ou vontade pr\u00f3pria; soberania. <\/em>Ainda no mesmo rol de defini\u00e7\u00f5es, sob o ponto de vista administrativo, significa \u201c…5. Liberdade moral ou intelectual do indiv\u00edduo; independ\u00eancia pessoal; direito de tomar decis\u00f5es livremente.\u201d <\/em>e no contexto filos\u00f3fico \u201c…6. Liberdade do homem que, pelo esfor\u00e7o de sua pr\u00f3pria reflex\u00e3o, d\u00e1 a si mesmo os seus princ\u00edpios de a\u00e7\u00e3o, n\u00e3o vivendo sem regras, mas obedecendo \u00e0s que escolheu depois de examin\u00e1-las.\u201d <\/em><\/p>\n

Por\u00e9m, autonomia n\u00e3o significa liberdade irrestrita<\/strong>. Curiosamente, este pressuposto \u00e9 muito utilizado para justificar opini\u00f5es pessoais e n\u00e3o surgiu na pandemia. Vemos com muita frequ\u00eancia m\u00e9dicos (e outros profissionais de sa\u00fade) resistentes a seguir diretrizes assistenciais ou protocolos de seguran\u00e7a do paciente, com a justificativa de que a sua autonomia estaria sendo tolhida. Tive a oportunidade de participar da certifica\u00e7\u00e3o ONA (Organiza\u00e7\u00e3o Nacional de Acredita\u00e7\u00e3o) de um hospital, na qualidade de coordenador m\u00e9dico da gest\u00e3o de Qualidade. Um dos desafios mais dif\u00edceis foi lutar contra a resist\u00eancia dos m\u00e9dicos a protocolos de seguran\u00e7a do paciente internacionalmente aceitos (e para os quais existe vasta evid\u00eancia de benef\u00edcio), que usavam a justificativa de que sua liberdade e autonomia estavam sendo reprimidas. E sob o argumento da autonomia, surgem frequentemente pr\u00e1ticas que colocam os pacientes em risco, algumas vezes sabidamente prejudiciais, como por exemplo a prescri\u00e7\u00e3o de antibi\u00f3ticos sem indica\u00e7\u00e3o clara, a recusa a aceitar protocolos institucionais de diagn\u00f3stico e tratamento, a solicita\u00e7\u00e3o indiscriminada de exames diagn\u00f3sticos e de acompanhamento, o uso de tratamentos sem comprova\u00e7\u00e3o de efic\u00e1cia e seguran\u00e7a, entre outros.<\/p>\n

Autonomia e Seguran\u00e7a<\/u><\/strong><\/p>\n

Autonomia n\u00e3o \u00e9 um cheque em branco dado ao m\u00e9dico na rela\u00e7\u00e3o entre ele e o paciente<\/strong>. Em uma situa\u00e7\u00e3o nova e desconhecida (como a Covid-19), assim como em situa\u00e7\u00f5es em que n\u00e3o h\u00e1 consenso sobre as medidas terap\u00eauticas, \u00e9 comum que a autonomia do m\u00e9dico surja como uma bandeira em defesa de abordagens diagn\u00f3sticas e principalmente terap\u00eauticas sem comprova\u00e7\u00e3o cient\u00edfica de benef\u00edcio e seguran\u00e7a. \u00c9 compreens\u00edvel que a maioria dos profissionais esteja imbu\u00edda de sentimentos leg\u00edtimos de bondade e da inten\u00e7\u00e3o de n\u00e3o poupar esfor\u00e7os para salvar vidas ou aliviar o sofrimento de pacientes e familiares. Mas isto deve ser feito \u00e0 luz da ci\u00eancia e de uma primeira premissa t\u00e3o antiga quanto a Medicina: \u201cprimo non nocere\u201d <\/em>(primeiro n\u00e3o causar dano)<\/strong>. Primeiro devemos garantir que todos os pacientes recebam tratamentos que n\u00e3o lhes causem dano, e que tragam benef\u00edcios maiores que poss\u00edveis riscos. O C\u00f3digo de \u00c9tica M\u00e9dica<\/a> (Resolu\u00e7\u00e3o CFM n\u00b0 2.217, de 27 de setembro de 2018, modificada pelas Resolu\u00e7\u00f5es CFM n\u00ba 2.222\/2018 e 2.226\/2019) fala sobre a autonomia do m\u00e9dico em seu Cap\u00edtulo I – Princ\u00edpios Fundamentais que:<\/p>\n

\u201c…\u00a0 I – O alvo de toda a aten\u00e7\u00e3o do m\u00e9dico \u00e9 a sa\u00fade do ser humano, em benef\u00edcio da qual dever\u00e1 agir com o m\u00e1ximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.<\/em><\/p>\n

V – Compete ao m\u00e9dico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso cient\u00edfico<\/strong> em benef\u00edcio do paciente e da sociedade.<\/em><\/p>\n

VII – O m\u00e9dico exercer\u00e1 sua profiss\u00e3o com autonomia, n\u00e3o sendo obrigado a prestar servi\u00e7os que contrariem os ditames de sua consci\u00eancia ou a quem n\u00e3o deseje, excetuadas as situa\u00e7\u00f5es de aus\u00eancia de outro m\u00e9dico, em caso de urg\u00eancia ou emerg\u00eancia, ou quando sua recusa possa trazer danos \u00e0 sa\u00fade do paciente. <\/em><\/p>\n

VIII – O m\u00e9dico n\u00e3o pode, em nenhuma circunst\u00e2ncia ou sob nenhum pretexto, renunciar \u00e0 sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restri\u00e7\u00f5es ou imposi\u00e7\u00f5es que possam prejudicar a efici\u00eancia e a corre\u00e7\u00e3o de seu trabalho. <\/strong><\/em><\/p>\n

XVI – Nenhuma disposi\u00e7\u00e3o estatut\u00e1ria ou regimental de hospital ou de institui\u00e7\u00e3o, p\u00fablica ou privada, limitar\u00e1 a escolha, pelo m\u00e9dico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para estabelecer o diagn\u00f3stico e executar o tratamento<\/strong>, salvo quando em benef\u00edcio do paciente. \u201c <\/em><\/p>\n

\u00a0Fica claro que a liberdade e a autonomia s\u00e3o limitadas ao serem regidas por princ\u00edpios que assumem que as condutas sejam norteadas por evid\u00eancias cient\u00edficas de benef\u00edcio e seguran\u00e7a, preservando a corre\u00e7\u00e3o e efici\u00eancia de seu trabalho. Quando a autonomia m\u00e9dica \u00e9 usada como subterf\u00fagio para fugir destes princ\u00edpios, o m\u00e9dico deve assumir as consequ\u00eancias de seus atos como dita o pr\u00f3prio C\u00f3digo de \u00c9tica M\u00e9dica no mesmo cap\u00edtulo:<\/p>\n

\u201c … XIX – O m\u00e9dico se responsabilizar\u00e1, em car\u00e1ter pessoal e nunca presumido, pelos seus atos profissionais, resultantes de rela\u00e7\u00e3o particular de confian\u00e7a e executados com dilig\u00eancia, compet\u00eancia e prud\u00eancia. <\/em><\/p>\n

\u00a0XXI – No processo de tomada de decis\u00f5es profissionais, de acordo com seus ditames de consci\u00eancia e as previs\u00f5es legais, o m\u00e9dico aceitar\u00e1 as escolhas de seus pacientes relativas aos procedimentos diagn\u00f3sticos e terap\u00eauticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.\u201d <\/strong><\/em><\/p>\n

Autonomia, responsabilidade e omiss\u00e3o<\/u><\/strong><\/p>\n

O momento dram\u00e1tico que estamos vivendo acaba por inflamar a posi\u00e7\u00e3o dos que defendem \u201cfazer qualquer coisa\u201d ou \u201cn\u00e3o sermos omissos\u201d. Lu\u00eds Claudio Correia, professor adjunto e coordenador do Centro de Medicina Baseada em Evid\u00ebncias da Escola Bahiana de Medicina e autor do Blog \u201cMedicina Baseada em Evid\u00eancias<\/a>\u201d, nos lembra por que n\u00e3o nos devemos sentir omissos ao N\u00c3O prescrever tratamentos sem comprova\u00e7\u00e3o de efic\u00e1cia:<\/p>\n

    \n
  1. Boa parte dos tratamentos que presumidamente poderiam ser eficazes n\u00e3o o s\u00e3o quando testados com o m\u00e9todo cient\u00edfico adequado<\/strong>. In\u00fameros exemplos ilustram esta afirmativa, como a reposi\u00e7\u00e3o hormonal na preven\u00e7\u00e3o de desfechos cardiovasculares em mulheres, ou mesmo na recente pol\u00eamica envolvendo o uso da cloroquina para Covid-19. Estudos observacionais levantam hip\u00f3teses que devem ser testadas com o m\u00e9todo adequado, e na maioria das vezes os tratamentos n\u00e3o se mostram eficazes.<\/li>\n
  2. Mesmo quando o benef\u00edcio \u00e9 comprovado, o impacto cl\u00ednico geralmente \u00e9 marginal na maioria dos casos, e individualmente pode n\u00e3o ser justificado. <\/strong>Devemos levar em considera\u00e7\u00e3o que s\u00e3o muito raros os tratamentos que reduzem desfechos importantes de forma significativa. E devemos levar ainda em considera\u00e7\u00e3o que os riscos individuais diferem entre um paciente e outro.<\/li>\n
  3. A probabilidade de consequ\u00eancias n\u00e3o intencionais desconhecidas e potencialmente danosas em novos tratamentos pode preceder e ser maior do que a probabilidade de benef\u00edcio<\/strong>. Intuitivamente tendemos a pensar de forma contr\u00e1ria, talvez pelo desejo de fazer o bem ao paciente, e esquecemos do outro lado da moeda, o do risco de dano.<\/li>\n<\/ol>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Interessante observar que os pr\u00f3prios m\u00e9dicos e pacientes que defendem a autonomia do m\u00e9dico em prescrever tratamentos sem comprova\u00e7\u00e3o cient\u00edfica criticam veementemente, em redes sociais, aqueles que n\u00e3o prescrevem, esquecendo que a autonomia \u00e9 uma via de m\u00e3o dupla. Relatos de tentativas de coa\u00e7\u00e3o por parte de pacientes aparecem em notici\u00e1rios e redes sociais, cada vez mais inflamados e com tons amea\u00e7adores.<\/p>\n

    Autonomia baseada em ilus\u00f5es<\/u><\/strong><\/p>\n

    Temos visto que os defensores da prerrogativa de \u201cfazer alguma coisa\u201d quase sempre se apoiam em relatos aned\u00f3ticos de sucesso \u2013 \u201ceu tomei isso ou aquilo e n\u00e3o tive Covid\u201d, \u201csei de pessoas que est\u00e3o tomando tratamento A ou B e n\u00e3o tiveram nada\u201d. Entra em jogo um vi\u00e9s psicol\u00f3gico perigoso quando o campo de aplica\u00e7\u00e3o \u00e9 a Medicina, o \u201cvi\u00e9s da ilus\u00e3o de controle<\/a>\u201d e o \u201cvi\u00e9s de confirma\u00e7\u00e3o<\/a>\u201d. Somos treinados na escola m\u00e9dica a acreditar que, quando aplicamos um tratamento, este ir\u00e1 invariavelmente surtir efeito em todos os pacientes que o receberem. Isto infelizmente n\u00e3o \u00e9 verdade. \u00c9 uma ilus\u00e3o de que estamos no controle da evolu\u00e7\u00e3o do paciente. Alguns ser\u00e3o beneficiados, outros n\u00e3o ter\u00e3o o benef\u00edcio. Mesmo os que n\u00e3o ter\u00e3o benef\u00edcio podem ter desfechos positivos por mecanismos naturais aleat\u00f3rios. Especialmente quando acreditamos no efeito do suposto tratamento, abre-se um registro mental com muito mais facilidade quando vemos um caso que confirme a nossa cren\u00e7a (confirma\u00e7\u00e3o) do que quando vemos casos de evolu\u00e7\u00e3o contr\u00e1ria, que tendemos a n\u00e3o registrar com a mesma facilidade em nossa mente.<\/p>\n

    Por fim, infelizmente a maioria dos m\u00e9dicos n\u00e3o \u00e9 treinada para a pr\u00e1tica do pensamento cient\u00edfico, e tem conhecimentos limitados de m\u00e9todos de pesquisa. Vemos com tristeza condutas e defesas fervorosas de conduta A ou B baseadas em estudos com falhas ou limita\u00e7\u00f5es graves, que n\u00e3o poderiam jamais justificar as condutas m\u00e9dicas tomadas. Sim, os m\u00e9dicos, na maioria, s\u00e3o m\u00e9dicos, n\u00e3o s\u00e3o cientistas.<\/p>\n

    N\u00e3o \u00e9 infrequente que, ao defendermos a pr\u00e1tica cl\u00ednica baseada em evid\u00eancias, sejamos tratados como omissos, ou me atrevo a dizer at\u00e9 como pessoas que parecem que est\u00e3o torcendo contra a cura da Covid-19. Mas cabe refletir: ser\u00e1 que tamb\u00e9m devemos sair por a\u00ed propagando tratamentos duvidosos ou mesmo delet\u00e9rios para pacientes com c\u00e2ncer, Alzheimer, esclerose m\u00faltipla, ou mesmo diabetes mellitus?\u00a0 N\u00e3o! Estamos torcendo a favor<\/strong> da cura da Covid-19 (e de todas as outras) atrav\u00e9s da comprova\u00e7\u00e3o cient\u00edfica de benef\u00edcio e seguran\u00e7a, <\/strong>respeitando os valores dos pacientes e a \u00e9tica que envolve a profiss\u00e3o m\u00e9dica.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Luis Eduardo Fontes \u00e9 m\u00e9dico, cofundador da Oxford-Brazil EBM Alliance e professor da Faculdade de Medicina de Petr\u00f3polis.<\/p>\n

    Revis\u00e3o jornal\u00edstica: Patricia Logullo<\/p>\n

     <\/p>\n

    AVISO: \u201cAs opini\u00f5es expressas pelo autores dos textos publicados na se\u00e7\u00e3o n\u00e3o representam necessariamente o posicionamento da Oxford-Brazil EBM Alliance.\u201d<\/span><\/h6>\n

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