{"id":3446,"date":"2020-07-14T22:27:43","date_gmt":"2020-07-15T01:27:43","guid":{"rendered":"http:\/\/oxfordbrazilebm.com\/?page_id=3446"},"modified":"2020-07-14T22:27:43","modified_gmt":"2020-07-15T01:27:43","slug":"qual-e-a-evidencia-para-apoiar-a-regra-dos-2-metros-de-distanciamento-social-para-reduzir-a-transmissao-da-covid-19","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/oxfordbrazilebm.com\/index.php\/qual-e-a-evidencia-para-apoiar-a-regra-dos-2-metros-de-distanciamento-social-para-reduzir-a-transmissao-da-covid-19\/","title":{"rendered":"Qual \u00e9 a evid\u00eancia para apoiar a regra dos 2 metros de distanciamento social para reduzir a transmiss\u00e3o da COVID-19?"},"content":{"rendered":"<div class=\"wpb-content-wrapper\"><p>[vc_row][vc_column][vc_column_text]Tradutores:\u00a0Daniela Oliveira de Melo, Ana Luiza Cabrera Martimbianco<\/p>\n<hr \/>\n<p><span style=\"color: #ffffff;\">.<\/span><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: right;\">A regra dos 2 metros \u00e9 baseada em um modelo dicot\u00f4mico obsoleto que assume a transmiss\u00e3o viral em gotas grandes ou em pequenas part\u00edculas transportadas pelo ar.<\/li>\n<li style=\"text-align: right;\">Na realidade, a transmiss\u00e3o \u00e9 mais complexa. H\u00e1 uma continuidade no tamanhos das got\u00edculas e o ar exalado molda o alcance que elas podem chegar.<\/li>\n<li style=\"text-align: right;\">As regras de distanciamento devem levar em conta m\u00faltiplos fatores, incluindo carga viral, ventila\u00e7\u00e3o, tipo de atividade, ambientes internos versus ambientes externos e uso de m\u00e1scaras.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p style=\"text-align: right;\"><strong>Zeshan Qureshi<sup>1<\/sup>, Nicholas Jones<sup>2<\/sup>, Robert Temple<sup>3<\/sup>, Jessica PJ Larwood<sup>4<\/sup>, Trisha Greenhalgh<sup>2<\/sup>, Lydia Bourouiba<sup>5<\/sup><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: right;\"><sup>1 <\/sup>St Thomas\u2019 Hospital, London, UK<\/p>\n<p style=\"text-align: right;\"><sup>2 <\/sup>Nuffield Department of Primary Care Health Sciences, University of Oxford, Oxford, UK<\/p>\n<p style=\"text-align: right;\"><sup>3 <\/sup>Somerville College, University of Oxford, UK<\/p>\n<p style=\"text-align: right;\"><sup>4<\/sup> St John\u2019s College, University of Oxford, UK<\/p>\n<p style=\"text-align: right;\"><sup>5<\/sup> Massachusetts Institute of Technology, Cambridge, MA, USA<\/p>\n<p style=\"text-align: right;\">Correspondence to zeshan.qureshi@nhs.net or lbouro@mit.edu<\/p>\n<p style=\"text-align: right;\">Lay Summary by Mandy Payne, Health Watch<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PARECER<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>A regra dos 2 metros de distanciamento social assume que as principais vias de transmiss\u00e3o do SARs-CoV-2 s\u00e3o atrav\u00e9s de grandes got\u00edculas respirat\u00f3rias que caem sobre os indiv\u00edduos ou superf\u00edcies.<\/li>\n<li>Uma regra de distanciamento social de 2 metros n\u00e3o \u00e9 consistente com a ci\u00eancia subjacente sobre respira\u00e7\u00e3o e ventila\u00e7\u00e3o interna. Tais regras baseiam-se em um retrato extremamente simplista de transfer\u00eancia viral, que assume uma dicotomia clara entre got\u00edculas grandes e pequenas emitidas isoladamente, sem levar em conta o ar exalado. A realidade envolve uma continuidade no tamanho das got\u00edculas e um papel importante do ar exalado que as transporta.<\/li>\n<li>Got\u00edculas menores transportadas pelo ar e carregadas com SARS-CoV-2 podem se espalhar at\u00e9 8 metros concentradas no ar exalado de indiv\u00edduos infectados, mesmo sem ventila\u00e7\u00e3o de fundo ou fluxo de ar. Embora haja poucas evid\u00eancias diretas de que o SARS-CoV-2 vivo se espalhe significativamente atrav\u00e9s desta via, n\u00e3o h\u00e1 evid\u00eancia direta de que n\u00e3o se espalhe desta forma.<\/li>\n<li>O risco de transmiss\u00e3o do SARs-CoV-2 diminui \u00e0 medida que a dist\u00e2ncia f\u00edsica entre as pessoas aumenta, portanto, o relaxamento das regras de distanciamento, particularmente para ambientes internos, pode, portanto, correr o risco de um aumento nas taxas de infec\u00e7\u00e3o. Em alguns ambientes, mesmo 2 metros podem ser muito pr\u00f3ximos.<\/li>\n<li>Medidas seguras de mitiga\u00e7\u00e3o da transmiss\u00e3o dependem de m\u00faltiplos fatores relacionados tanto ao indiv\u00edduo quanto ao ambiente, incluindo carga viral, dura\u00e7\u00e3o da exposi\u00e7\u00e3o, n\u00famero de indiv\u00edduos, ambientes internos <em>versus<\/em> ambientes externos, n\u00edvel de ventila\u00e7\u00e3o e se as coberturas faciais est\u00e3o desgastadas.<\/li>\n<li>O distanciamento social deve ser adaptado e utilizado juntamente com outras estrat\u00e9gias para reduzir a transmiss\u00e3o, tais como higiene do ar, envolvendo em parte a maximiza\u00e7\u00e3o e adapta\u00e7\u00e3o da ventila\u00e7\u00e3o a espa\u00e7os internos espec\u00edficos, lavagem eficaz das m\u00e3os, limpeza regular das superf\u00edcies, coberturas faciais quando apropriado e isolamento imediato dos indiv\u00edduos afetados.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONTEXTO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Est\u00e1 bem estabelecido que os v\u00edrus respirat\u00f3rios podem ser transmitidos atrav\u00e9s de got\u00edculas respirat\u00f3rias mucosalivares carregadas de v\u00edrus. Estas s\u00e3o expelidas durante a exala\u00e7\u00e3o, a fala e mais vigorosamente durante a tosse e espirros (categorizados como &#8220;<a href=\"https:\/\/www.liebertpub.com\/doi\/abs\/10.1089\/jam.1997.10.105\">eventos respirat\u00f3rios violentos<\/a>&#8220;)<sup>1<\/sup>. Tradicionalmente, pensava-se que a transmiss\u00e3o de doen\u00e7as respirat\u00f3rias ocorria por meio de uma entre duas vias distintas (e esta classifica\u00e7\u00e3o ainda est\u00e1 sendo usada): via de got\u00edculas para got\u00edculas grandes e aerossol ou via a\u00e9rea para got\u00edculas pequenas. A primeira assume que as got\u00edculas grandes caem sobre superf\u00edcies ou sobre indiv\u00edduos e contribuem para a contamina\u00e7\u00e3o da superf\u00edcie. A segunda assume a inala\u00e7\u00e3o de got\u00edculas portadoras de pat\u00f3genos invis\u00edveis a olho nu, e tipicamente menores que 5-10 m\u00edcron de di\u00e2metro. Com base nesta estrutura dicot\u00f4mica, pensa-se atualmente que o v\u00edrus SARS-CoV-2 se propaga pela transmiss\u00e3o por &#8220;contato e got\u00edculas &#8220;<sup>2<\/sup>, embora os cientistas estejam debatendo a possibilidade de transmiss\u00e3o por via a\u00e9rea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">As medidas de controle de infec\u00e7\u00f5es em sa\u00fade p\u00fablica baseiam-se em grande parte nesta classifica\u00e7\u00e3o, com diferentes interven\u00e7\u00f5es recomendadas para grandes gotas e got\u00edculas transportadas pelo ar. Embora algum n\u00edvel de equipamento de prote\u00e7\u00e3o individual (EPI) e higiene das m\u00e3os seja necess\u00e1rio em todos os casos, medidas adicionais de controle de infec\u00e7\u00e3o s\u00e3o recomendadas para transmiss\u00e3o por via a\u00e9rea em ambientes de alto risco, tais como o uso de respiradores e salas de isolamento individual por press\u00e3o negativa.<sup>3<\/sup> Uma revis\u00e3o r\u00e1pida paralela a esta, cobrindo quais procedimentos cl\u00ednicos s\u00e3o classificados como geradores de aeross\u00f3is, deve ser publicada em breve. Manter a dist\u00e2ncia f\u00edsica de outras pessoas pode ser eficaz para reduzir a transmiss\u00e3o tanto de got\u00edculas quanto a propaga\u00e7\u00e3o por via a\u00e9rea de doen\u00e7as transmiss\u00edveis. As chamadas &#8220;regras de distanciamento social&#8221; foram implementadas em muitos pa\u00edses para reduzir o risco de transmiss\u00e3o da COVID-19, com a implementa\u00e7\u00e3o precoce do distanciamento social ligado \u00e0 diminui\u00e7\u00e3o da incid\u00eancia.<sup>4,5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Embora esta estrutura conceitual sobre o tamanho das got\u00edculas possa ser \u00fatil, a dicotomia entre gotas grandes e pequenas part\u00edculas suspensas no ar, emitidas isoladamente, \u00e9 uma simplifica\u00e7\u00e3o excessiva. De fato, as infec\u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias s\u00e3o transmitidas por meio de tamanhos de got\u00edculas cont\u00ednuas embutidas em uma nuvem de ar exalado contendo aquelas vis\u00edveis a olho nu (mil\u00edmetros), para as invis\u00edveis, na escala de m\u00edcrons. Este tamanho cont\u00ednuo de got\u00edculas e a nuvem que as transporta t\u00eam implica\u00e7\u00f5es significativas para o modo de transmiss\u00e3o. As regras de distanciamento social s\u00e3o baseadas em estimativas de risco de transmiss\u00e3o de got\u00edculas em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 emiss\u00e3o de gotas grandes isoladas apenas. Portanto, se o SARS-CoV-2 fosse transmitido apenas em grandes gotas isoladas, isto implicaria em medidas de distanciamento f\u00edsico mais curtas seriam suficientes para reduzir o risco.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Altas taxas de infec\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria t\u00eam sido relatadas entre os <a href=\"https:\/\/academic.oup.com\/cid\/advance-article\/doi\/10.1093\/cid\/ciaa450\/5821281\">membros da fam\u00edlia<\/a> e <a href=\"https:\/\/www.thelancet.com\/journals\/laninf\/article\/PIIS1473-3099(20)30287-5\/fulltext\">contatos pr\u00f3ximos<\/a> de pessoas com COVID-19, que provavelmente ficaram a 1-2 metros.<sup>6-9<\/sup> A Organiza\u00e7\u00e3o Mundial da Sa\u00fade (OMS) sugeriu a ado\u00e7\u00e3o de uma pol\u00edtica de distanciamento social de 1 metro, baseada principalmente na suposi\u00e7\u00e3o de que a SARS-CoV-2 \u00e9 transmitida em grandes gotas isoladas.<sup>2<\/sup> Posteriormente, pa\u00edses, individualmente, estabeleceram suas pr\u00f3prias pol\u00edticas de distanciamento social (como a Espanha e o Canad\u00e1), implementando uma regra de 2 metros de dist\u00e2ncia. A recomenda\u00e7\u00e3o do governo brit\u00e2nico \u00e9 atualmente de 2 metros, mas isto est\u00e1 em revis\u00e3o no momento do desenvolvimento deste trabalho.<sup>10<\/sup> \u00c9 importante que esta dist\u00e2ncia seja estabelecida de forma apropriada e flex\u00edvel. Uma dist\u00e2ncia muito curta imposta de forma r\u00edgida demais arrisca-se a uma transmiss\u00e3o evit\u00e1vel, enquanto longa demais \u00e9 desnecessariamente perturbadora para a sociedade.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta revis\u00e3o visa identificar as evid\u00eancias por tr\u00e1s da regra de distanciamento social de 2 metros no contexto da dicotomia entre gotas grandes versus pequenas (got\u00edculas <em>versus<\/em> via a\u00e9rea) ainda utilizada na via de transmiss\u00e3o. O objetivo ser\u00e1 analisar especificamente o risco de transmiss\u00e3o em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 dist\u00e2ncia f\u00edsica e estudos de amostragem a\u00e9rea em torno de pacientes COVID-19, mas tamb\u00e9m evid\u00eancias mais amplas sobre se a transmiss\u00e3o por via a\u00e9rea deve ser considerada um poss\u00edvel mecanismo de propaga\u00e7\u00e3o da SRA-CoV-2.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Qual a evid\u00eancia sobre a propaga\u00e7\u00e3o das got\u00edculas respirat\u00f3rias de tamanhos diferentes?<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A origem da regra de distanciamento social de 1 a 2 metros para doen\u00e7as transmiss\u00edveis \u00e9 significativamente anterior \u00e0 COVID-19. Um estudo de Jennison de 1942, <a href=\"https:\/\/academic.oup.com\/jid\/advance-article\/doi\/10.1093\/infdis\/jiaa189\/5820886\">referenciado<\/a> como evid\u00eancia inicial para o uso do limite de 1 a 2 metros, utilizou a fotografia de alta velocidade\u00a0 para detectar secre\u00e7\u00f5es atomizadas e descobriu que a maioria das gotas foi expulsa dentro de 1 metro.<sup>11<\/sup> Entretanto, a tecnologia era insuficiente para capturar got\u00edculas menores e o campo de observa\u00e7\u00e3o escolhido para a imagem foi fixado em 1 a 2 metros, o que significa que a maior dist\u00e2ncia de dispers\u00e3o das gotas n\u00e3o fazia parte do estudo. Ao longo do tempo, estudos epidemiol\u00f3gicos limitados e simulados de infec\u00e7\u00f5es selecionadas como <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/3039011\/\">rinov\u00edrus<\/a> e doen\u00e7a <a href=\"https:\/\/www.nejm.org\/doi\/full\/10.1056\/NEJM198211113072007\">meningoc\u00f3cica<\/a> geraram algumas evid\u00eancias para apoiar 1 a 2 metros de distanciamento social.<sup>12-14<\/sup> No entanto, estes estudos anteriores tamb\u00e9m utilizaram m\u00e9todos que carecem de precis\u00e3o em compara\u00e7\u00e3o com os padr\u00f5es atuais, particularmente no que diz respeito \u00e0 amostragem de ar. Por exemplo, <a href=\"https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC2234804\/pdf\/jhyg00188-0053.pdf\">Duguid et al<\/a> usaram um m\u00e9todo envolvendo impacto em l\u00e2minas de vidro e n\u00e3o encontraram gotas inferiores a 5\u00b5m durante a tosse em l\u00e2minas expostas mantidas a menos de 6 polegadas da face,<sup>15<\/sup> mas este resultado n\u00e3o \u00e9 consistente com dados mais recentes com m\u00e9todos modernos de amostragem de ar para detectar a dispers\u00e3o de gotas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Em 2020, <a href=\"https:\/\/academic.oup.com\/jid\/advance-article\/doi\/10.1093\/infdis\/jiaa189\/5820886\">Bahl et al<\/a>. realizaram uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica analisando a dist\u00e2ncia horizontal percorrida pelas got\u00edculas respirat\u00f3rias.<sup>11<\/sup> Isto \u00e9 \u00fatil como uma medida de aproxima\u00e7\u00e3o da dist\u00e2ncia que as part\u00edculas virais associadas podem percorrer e, portanto, o risco de transmiss\u00e3o de infec\u00e7\u00e3o em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 dist\u00e2ncia. Oito dos 10 estudos demonstraram uma trajet\u00f3ria horizontal maior que 2 metros para part\u00edculas de at\u00e9 60 \u00b5m. Em um dos \u00fanicos estudos que utilizaram medidas diretas envolvendo volunt\u00e1rios humanos al\u00e9m da modelagem, <a href=\"https:\/\/math.mit.edu\/~bush\/wordpress\/wp-content\/uploads\/2014\/04\/Sneezing-JFM.pdf\">Bourouiba et al<\/a>. tomaram e analisaram imagens diretas de alta velocidade de <a href=\"https:\/\/www.nejm.org\/doi\/10.1056\/NEJMicm1501197?url_ver=Z39.88-2003&amp;rfr_id=ori:rid:crossref.org&amp;rfr_dat=cr_pub%20%200www.ncbi.nlm.nih.gov\">espirros<\/a> e tosses de humanos. Eles notaram a import\u00e2ncia da nuvem de g\u00e1s de exala\u00e7\u00e3o no transporte de todas as gotas para frente. Eles mostraram que embora as maiores gotas vis\u00edveis a olho nu (ordem de mil\u00edmetros) se estabelecessem rapidamente dentro de 1-2 metros, as outras gotas podiam ser observadas no ar <a href=\"https:\/\/edhub.ama-assn.org\/jn-learning\/video-player\/18357411\">a 6-8 metros de dist\u00e2ncia<\/a>.<sup>16-18<\/sup> Isto mostra o potencial de part\u00edculas virais a serem projetadas extensivamente em uma sala dentro de segundos ap\u00f3s sua emiss\u00e3o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">V\u00e1rios estudos t\u00eam sugerido uma poss\u00edvel propaga\u00e7\u00e3o a mais de 2 metros de um paciente \u00edndice na recente SARS, MERS e surtos de gripe avi\u00e1ria.<sup>19, 20<\/sup> Por exemplo, <a href=\"https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC3322939\/pdf\/03-0452.pdf\">Wong et al<\/a>. relataram a transmiss\u00e3o em rela\u00e7\u00e3o a um surto de SARS-CoV-1 entre estudantes de medicina expostos a um \u00fanico paciente no hospital.<sup>21<\/sup> De 27 estudantes que entraram no cub\u00edculo do paciente (usado como um marcador substituto por estar dentro de 1 metro), 10 desenvolveram a doen\u00e7a. Entretanto, 1\/20 que negaram a entrada no cub\u00edculo, e 4\/18 que n\u00e3o se lembravam se tinham entrado no cub\u00edculo, tamb\u00e9m desenvolveram a doen\u00e7a, o que poderia sugerir ou transmiss\u00e3o secund\u00e1ria ou poss\u00edvel transmiss\u00e3o em dist\u00e2ncias maiores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Quais fatores influenciam a dist\u00e2ncia de propaga\u00e7\u00e3o das gotas respirat\u00f3rias?<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dado que o tamanho das gotas \u00e9 cont\u00ednuo ao inv\u00e9s de bin\u00e1rio (grandes ou pequenas), a dist\u00e2ncia percorrida pelas gotas ser\u00e1 em uma faixa cont\u00ednua e influenciada por uma s\u00e9rie de fatores, al\u00e9m do tamanho. Por exemplo, pesquisas recentes de <a href=\"https:\/\/jamanetwork.com\/journals\/jama\/fullarticle\/2763852\">Bourouiba et al.<\/a> demonstraram atrav\u00e9s de quantifica\u00e7\u00e3o direta, modelagem e valida\u00e7\u00e3o em volunt\u00e1rios humanos que &#8220;eventos respirat\u00f3rios violentos&#8221;, por exemplo, tosse e espirros, geram uma nuvem de g\u00e1s quente, \u00famida e turbulenta com impulso para frente. Isto pode estender significativamente a dist\u00e2ncia percorrida por um v\u00edrus em uma sala em segundos e independentemente da ventila\u00e7\u00e3o de fundo ou do fluxo de ar. Este fen\u00f4meno e outros desenvolvimentos em nossa compreens\u00e3o da din\u00e2mica de exala\u00e7\u00e3o n\u00e3o s\u00e3o contabilizados nos estudos anteriores de modelagem de transmiss\u00f5es de got\u00edculas nos quais se baseia a atual classifica\u00e7\u00e3o dicot\u00f4mica de got\u00edculas grandes versus pequenas.<sup>16<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mesmo o volume da fala pode ter impacto na propaga\u00e7\u00e3o de got\u00edculas e subsequente risco de transmiss\u00e3o, tornando o processo de previs\u00e3o do modo de transmiss\u00e3o problem\u00e1tico.<sup>22 <\/sup>Aglomerados de coronav\u00edrus ocorreram durante &#8220;eventos de exala\u00e7\u00e3o violentos&#8221; prolongados, como aulas de canto ou de dan\u00e7a f\u00edsica em locais confinados.<sup>23, 24<\/sup> Por exemplo, <a href=\"https:\/\/www.cdc.gov\/mmwr\/volumes\/69\/wr\/mm6919e6.htm\">Hamner et al<\/a>. relatam que um ensaio de duas horas e meia com uma pessoa sintom\u00e1tica levou a 32 casos confirmados e 20 prov\u00e1veis de COVID-19 entre os 61 cantores, embora todos os cantores tenham evitado qualquer contato f\u00edsico direto.<sup>24<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">O desprendimento viral (maior com tosse\/espirro) e fatores relacionados ao fluxo de ar em ambientes internos, tais como ventila\u00e7\u00e3o, podem aumentar a dispers\u00e3o das got\u00edculas. <a href=\"https:\/\/www.medrxiv.org\/content\/10.1101\/2020.02.28.20029272v1.full.pdf+html\">Nishiura et al.<\/a> usaram o rastreamento de contato para coletar dados de transmiss\u00e3o secund\u00e1ria de 110 casos com COVID-19 atrav\u00e9s de 11 agrupamentos no Jap\u00e3o. Todos os aglomerados foram ligados a espa\u00e7os internos, incluindo academias de gin\u00e1stica e um restaurante-barco. Os autores relatam que as chances de transmiss\u00e3o em um ambiente fechado eram 18,7 vezes maiores do que em um ambiente externo.<sup>25<\/sup> Outros agrupamentos de casos internos foram relatados em academias, igrejas, hospitais e ambientes de cuidados a idosos.<sup>26, 27<\/sup> Inversamente, as m\u00e1scaras faciais podem ajudar a limitar a transmiss\u00e3o de gotas por via a\u00e9rea.<sup>28<\/sup> Tais relatos de casos requerem investiga\u00e7\u00f5es adicionais, mas implicam que fatores ambientais s\u00e3o importantes al\u00e9m da dist\u00e2ncia f\u00edsica para determinar o risco de transmiss\u00e3o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta evid\u00eancia indireta ilustra que os limites de distanciamento social seguro diferem amplamente entre ambientes, com ambientes externos provavelmente associados a um menor risco de transmiss\u00e3o a uma determinada dist\u00e2ncia. As regras de distanciamento social escalonado junto com outras interven\u00e7\u00f5es de sa\u00fade p\u00fablica podem ser necess\u00e1rias para reconhecer a import\u00e2ncia do contexto ambiental na determina\u00e7\u00e3o do risco de transmiss\u00e3o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Qual \u00e9 a evid\u00eancia de que h\u00e1 v\u00edrus vivo nas got\u00edculas de diferentes tamanhos a diferentes dist\u00e2ncias? <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/onlinelibrary.wiley.com\/doi\/abs\/10.1002\/jmv.23698\">O RNA do v\u00edrus respirat\u00f3rio<\/a> \u00e9 detect\u00e1vel tanto em got\u00edculas grandes que se depositam em superf\u00edcies como em got\u00edculas transportadas pelo ar ap\u00f3s a respira\u00e7\u00e3o ou &#8216;eventos respirat\u00f3rios violentos&#8217;.<sup>29<\/sup> Tanto os estudos de inocula\u00e7\u00e3o de influenza humana como animal sugerem que a inala\u00e7\u00e3o profunda (que ocorre muito mais com aeross\u00f3is do que com got\u00edculas) pode resultar em taxas de infec\u00e7\u00e3o semelhantes ou at\u00e9 maiores em compara\u00e7\u00e3o com a inocula\u00e7\u00e3o de got\u00edculas grandes intranasais.<sup>30-32<\/sup> No entanto, a contribui\u00e7\u00e3o relativa da rota a\u00e9rea para a transmiss\u00e3o real continua sendo objeto de debate.<sup>17, 33, 34<\/sup> Isto pode, em parte, ser devido \u00e0 varia\u00e7\u00e3o nos fatores hospedeiro, viral e ambiental para <a href=\"https:\/\/bmcinfectdis.biomedcentral.com\/articles\/10.1186\/s12879-019-3707-y\">cada intera\u00e7\u00e3o<\/a>.<sup>35<\/sup> Os fatores sugeridos incluem concentra\u00e7\u00e3o de v\u00edrus no fluido respirat\u00f3rio, n\u00edveis de polui\u00e7\u00e3o ou material particulado no ar, umidade, temperatura, ambientes internos versus ambientes externos, hospedeiros sintom\u00e1ticos versus assintom\u00e1ticos, e a suscetibilidade b\u00e1sica de um indiv\u00edduo \u00e0 infec\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">SARS-CoV-2 est\u00e1 presente no catarro.<sup>36<\/sup> <a href=\"https:\/\/www.nejm.org\/doi\/full\/10.1056\/NEJMc2004973\">Van Doremalen et al<\/a>. analisaram o SARS-CoV-2 em 10 condi\u00e7\u00f5es experimentais em cinco ambientes e mostraram que o v\u00edrus tamb\u00e9m \u00e9 est\u00e1vel no ar por pelo menos 3 horas,<sup>9<\/sup> com outros <a href=\"https:\/\/www.medrxiv.org\/content\/10.1101\/2020.04.13.20063784v1\">sugerindo<\/a> que pode ser est\u00e1vel por at\u00e9 16 horas.<sup>37<\/sup> Relat\u00f3rios de surtos de grupos como a pr\u00e1tica do coral fornecem evid\u00eancias indiretas de que h\u00e1 SARS-CoV-2 vivo em got\u00edculas respirat\u00f3rias.<sup>24<\/sup> H\u00e1 tamb\u00e9m evid\u00eancias indiretas adicionais sugerindo transmiss\u00e3o a\u00e9rea em potencial. Um estudo mostrou que o SARS-CoV-2 \u00e9 depositado profundamente nas vias a\u00e9reas dos pacientes hospitalizados.<sup>36<\/sup> Isto tende a ser associado a uma rota a\u00e9rea de transmiss\u00e3o, enquanto as doen\u00e7as do trato respirat\u00f3rio superior tendem a ser associadas a got\u00edculas de assentamento r\u00e1pido e contamina\u00e7\u00e3o superficial. Al\u00e9m disso, a dissemina\u00e7\u00e3o assintom\u00e1tica do coronav\u00edrus tem sido confirmada em v\u00e1rios estudos,<sup>38-40<\/sup> o que \u00e9 consistente com a transmiss\u00e3o por via a\u00e9rea, j\u00e1 que gotas vis\u00edveis maiores s\u00e3o emitidas de forma desproporcional na tosse e espirros.<sup>41 42<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Qual \u00e9 a evid\u00eancia de que 2 metros \u00e9 uma dist\u00e2ncia adequada para reduzir a transmiss\u00e3o do SARS-CoV-2?<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estrat\u00e9gia de busca.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para determinar que evid\u00eancias existem para apoiar a regra de distanciamento social de 2 metros espec\u00edfica da SARS-CoV-2 foi realizada uma pesquisa no PubMed, MedRxiv, LitCOVID e Google scholar, usando os termos listados no ap\u00eandice. Inclu\u00edmos estudos relatando risco de transmiss\u00e3o em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 dist\u00e2ncia em qualquer ambiente. Tamb\u00e9m foram inclu\u00eddos estudos relatando amostragem a\u00e9rea para o SARS-CoV-2, pois sentimos que estes poderiam fornecer informa\u00e7\u00f5es sobre a propaga\u00e7\u00e3o potencial do v\u00edrus em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 dist\u00e2ncia. A pesquisa foi realizada desde o in\u00edcio [da pandemia] at\u00e9 17 de junho de 2020. A partir de 3.549 documentos identificados na pesquisa e de 58 estudos adicionais atrav\u00e9s de verifica\u00e7\u00f5es de cita\u00e7\u00f5es para frente e para tr\u00e1s, revisamos 120 textos completos. Destes, foram inclu\u00eddos 25 estudos relatando diretamente o risco de transmiss\u00e3o do SARS-CoV-2 em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 dist\u00e2ncia f\u00edsica. Tamb\u00e9m foram inclu\u00eddos textos adicionais na revis\u00e3o que relatam dist\u00e2ncias em gotas espalhadas n\u00e3o espec\u00edficas ao SARS-CoV-2, embora estes n\u00e3o tenham sido o foco da pesquisa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Vis\u00e3o geral dos estudos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al\u00e9m de uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica de todos os ambientes, classificamos os resultados em estudos comunit\u00e1rios (n = 10) e hospitalares (14), dada a preval\u00eancia e gravidade da doen\u00e7a, \u00e9 prov\u00e1vel que sejam significativamente diferentes. Os cen\u00e1rios comunit\u00e1rios inclu\u00edram navios de cruzeiro (2), contatos dom\u00e9sticos (3), um restaurante (1), um shopping center (1), uma confer\u00eancia m\u00e9dica (1), um edif\u00edcio comercial e residencial de v\u00e1rios andares (1), e um estudo em v\u00e1rios locais (1). Al\u00e9m da revis\u00e3o sistem\u00e1tica (1), estudos individuais foram baseados na China (10), EUA (4), Cingapura (2), Alemanha (2), Reino Unido (1), Cor\u00e9ia do Sul (1), Taiwan (1), Tail\u00e2ndia (1) e dois a bordo de navios de cruzeiro. Nenhum deles foi especificamente estabelecido ao ar livre ou em escolas. Al\u00e9m disso, embora a demografia de v\u00e1rios dos estudos n\u00e3o seja clara, nenhum deles olha especificamente para crian\u00e7as ou beb\u00eas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Avalia\u00e7\u00e3o de qualidade<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A maioria dos estudos inclu\u00eddos ainda n\u00e3o havia sido submetida \u00e0 revis\u00e3o por pares e muitos deles foram considerados com risco de vi\u00e9s devido ao pequeno n\u00famero de participantes e \u00e0 falta de transpar\u00eancia ou reprodutibilidade dos m\u00e9todos. Havia heterogeneidade entre os estudos em termos de m\u00e9todos, popula\u00e7\u00e3o e quest\u00e3o de pesquisa. Muitos estudos foram de concep\u00e7\u00e3o retrospectiva e, portanto, com risco de vi\u00e9s de recall em termos de dist\u00e2ncia a indiv\u00edduos infectados e vi\u00e9s de sele\u00e7\u00e3o em termos de identifica\u00e7\u00e3o de contatos recentes, particularmente aqueles que dependiam apenas do rastreamento de contatos. Vari\u00e1veis confusas, tais como gravidade da doen\u00e7a, tempo desde o in\u00edcio dos sintomas e contato com outros indiv\u00edduos, raramente foram relatadas. O vi\u00e9s de publica\u00e7\u00e3o n\u00e3o foi formalmente avaliado, mas deve ser considerado, particularmente no relato de grupos de casos. Todos esses fatores podem ser importantes para entender a varia\u00e7\u00e3o dos resultados relatados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nos estudos de part\u00edculas do ar, apenas dois incorporaram a capacidade de medir diretamente a infectividade do coronav\u00edrus, em vez de apenas a presen\u00e7a de RNA viral no ar. A heterogeneidade espec\u00edfica destes estudos incluiu diferen\u00e7as na limpeza e ventila\u00e7\u00e3o hospitalar, variabilidade no volume da amostra de ar e manuseio da amostra para teste de viabilidade. Estes estudos tamb\u00e9m tenderam a incluir uma discuss\u00e3o insuficiente sobre calibra\u00e7\u00f5es sistem\u00e1ticas para instrumenta\u00e7\u00e3o de amostragem ou sensibilidade de viabilidade para metodologias de coleta e manuseio de amostras. Isto torna dif\u00edcil interpretar os resultados objetivamente e comparar os resultados entre os estudos de amostragem.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Uma recente <a href=\"https:\/\/www.thelancet.com\/journals\/lancet\/article\/PIIS0140-6736(20)31142-9\/fulltext\">revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise<\/a> publicada no <em>The Lancet<\/em> avaliou as evid\u00eancias para reduzir o risco de transmiss\u00e3o do SARS-CoV-2.<sup>43<\/sup> O objetivo era investigar o melhor distanciamento f\u00edsico para evitar a transmiss\u00e3o entre pessoas do coronavirus, e avaliar o impacto das m\u00e1scaras faciais e da prote\u00e7\u00e3o dos olhos na preven\u00e7\u00e3o da transmiss\u00e3o. Estudos de qualquer desenho em qualquer cen\u00e1rio foram inclu\u00eddos se eles relatassem estes resultados entre COVID-19, SARS, ou MERS, confirmados ou prov\u00e1veis pela OMS, publicados antes de 3 de maio de 2020.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entretanto, esta revis\u00e3o baseia-se em grande parte nas evid\u00eancias da SARS e MERS com apenas sete estudos inclu\u00eddos na COVID-19, cinco dos quais foram pr\u00e9-impressos n\u00e3o revisados e um foi uma correspond\u00eancia. Havia uma heterogeneidade significativa entre os estudos inclu\u00eddos em termos de ambiente, condi\u00e7\u00f5es internas e a\u00e9reas, grau de distanciamento f\u00edsico e identifica\u00e7\u00e3o de casos, o que torna dif\u00edcil tirar conclus\u00f5es quanto \u00e0 seguran\u00e7a das respectivas dist\u00e2ncias. Como com os outros estudos observacionais que inclu\u00edmos em nossa revis\u00e3o, h\u00e1 o risco de que haja um vi\u00e9s de recall em termos de pessoas se lembrarem de qu\u00e3o pr\u00f3ximas estavam dos contatos e de que o vi\u00e9s de sele\u00e7\u00e3o em termos de contatos regulares de casos infectados tenha maior probabilidade de ser inclu\u00eddo. Tais limita\u00e7\u00f5es significam que h\u00e1 pouca ou pouqu\u00edssima certeza nestes resultados resumidos e, portanto, nenhuma capacidade metodol\u00f3gica para distinguir entre as rotas de transmiss\u00e3o em um espa\u00e7o fechado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Risco de transmiss\u00e3o do SARS-CoV-2 em todos os ambientes<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Em sua revis\u00e3o sistem\u00e1tica da <em>Lancet<\/em>, <a href=\"https:\/\/www.thelancet.com\/journals\/lancet\/article\/PIIS0140-6736(20)31142-9\/fulltext\">Chu et al<\/a> relataram que a dist\u00e2ncia de contato mais pr\u00f3xima est\u00e1 associada a um maior risco de transmiss\u00e3o do SARS-CoV-2, em todos os ambientes de estudo. Em uma an\u00e1lise de subgrupo focada no SARS-CoV-2, o risco relativo de desenvolver o COVID-19 entre pessoas que estiveram em contato &#8220;pr\u00f3ximo&#8221; em compara\u00e7\u00e3o ao contato &#8220;distante&#8221; com um caso infectado foi de 0,15 (95%CI 0,03 a 0,73). No entanto, o limite para &#8220;maior dist\u00e2ncia&#8221; variava de qualquer dist\u00e2ncia acima do contato direto em alguns estudos at\u00e9 2 metros em outros, o que significa que um contato pr\u00f3ximo em um poderia ser um contato distante em outro. Chu et al estimaram esta dist\u00e2ncia f\u00edsica chave para alguns estudos nos quais ela n\u00e3o havia sido explicitamente relatada. Al\u00e9m disso, n\u00e3o havia uma contabilidade real de outras vari\u00e1veis que afetavam o risco de transmiss\u00e3o al\u00e9m do simples distanciamento social, e isso pode explicar parte da variabilidade entre os estudos. Entretanto, em uma meta-regress\u00e3o de mudan\u00e7a no risco relativo de desenvolver SARS-CoV-1, SARS-CoV-2 ou MERS em rela\u00e7\u00e3o ao aumento da dist\u00e2ncia, o risco de ser infectado \u00e9 estimado em 13% para aqueles dentro de 1 metro, mas apenas 3% al\u00e9m dessa dist\u00e2ncia. Os autores continuam e concluem que h\u00e1 boas evid\u00eancias para apoiar o distanciamento f\u00edsico de pelo menos 1 metro, mas 2 metros podem ser mais eficazes, ao mesmo tempo em que reconhecem uma gama de fatores que influenciam o risco de transmiss\u00e3o. Esta an\u00e1lise assume que o risco de transmiss\u00e3o em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 dist\u00e2ncia \u00e9 fixo e leva em conta vari\u00e1veis importantes como a dura\u00e7\u00e3o da exposi\u00e7\u00e3o ou o ar interior e o ambiente. A meta-an\u00e1lise tamb\u00e9m encontrou algumas evid\u00eancias para apoiar m\u00e1scaras faciais (aOR 0-15, 95% IC 0-07 a 0-34 com associa\u00e7\u00f5es mais fortes com respiradores N95 ou similares) e prote\u00e7\u00e3o ocular (aOR 0-22, 95% IC 0-12 a 0-39) para reduzir a transmiss\u00e3o do coronav\u00edrus. Os benef\u00edcios da prote\u00e7\u00e3o ocular seriam consistentes com a via a\u00e9rea de transmiss\u00e3o, dado que part\u00edculas menores provavelmente permanecer\u00e3o presentes no ar e ser\u00e3o absorvidas atrav\u00e9s da superf\u00edcie conjuntival.<sup>44<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Risco de transmiss\u00e3o do SARS-CoV-2 em estudos comunit\u00e1rios <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre os dez estudos comunit\u00e1rios em nossa amostra, cinco analisaram retrospectivamente o impacto da dist\u00e2ncia f\u00edsica nos surtos da COVID-19, tr\u00eas estudos de rastreamento de contato e dois estudos de amostragem de ar em torno da COVID-19. Cinco estudos relataram grupos de casos entre indiv\u00edduos que tiveram exposi\u00e7\u00e3o prolongada a um indiv\u00edduo infectado dentro de um espa\u00e7o confinado,<sup>38, 45-48<\/sup> e um \u00fanico estudo de modelagem tamb\u00e9m sugere que isto pode ser importante para a transmiss\u00e3o.<sup>49<\/sup> C\u00f4njuges e contatos familiares pr\u00f3ximos tamb\u00e9m pareciam estar em maior risco, em compara\u00e7\u00e3o com os contatos comunit\u00e1rios,<sup>50 51<\/sup> embora, curiosamente, os estudos de amostragem de ar nas casas de pessoas com COVID-19 fossem negativos.<sup>52<\/sup> Embora alguns estudos sugerissem poss\u00edveis transmiss\u00f5es a dist\u00e2ncias superiores a 2 metros,<sup>47 53<\/sup> n\u00e3o havia descri\u00e7\u00e3o suficiente para descartar a transmiss\u00e3o via contato pr\u00f3ximo ou direto em nenhum dos estudos. Descrevemos esses estudos com mais detalhes abaixo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>An\u00e1lises retrospectivas dos surtos de COVID-19<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.medrxiv.org\/content\/10.1101\/2020.04.16.20067728v1\">Li et al<\/a> analisaram um surto de 10 novos casos de COVID-19, todos infectados em uma \u00fanica sess\u00e3o em um restaurante em Guangzhou, China.<sup>47<\/sup> Os 10 casos em tr\u00eas fam\u00edlias, todos sentados em mesas adjacentes em uma extremidade do restaurante. Acredita-se que a transmiss\u00e3o tenha ocorrido entre esses indiv\u00edduos apesar de n\u00e3o haver nenhum contato estreito significativo entre as fam\u00edlias envolvidas na an\u00e1lise do v\u00eddeo. As dist\u00e2ncias entre o \u00edndice e os clientes infectados foram observadas como sendo de at\u00e9 4,6 metros. O padr\u00e3o de transmiss\u00e3o era compat\u00edvel com os padr\u00f5es de fluxo da ventila\u00e7\u00e3o interna do restaurante, que eles estavam sentados abaixo. A transmiss\u00e3o via toque n\u00e3o p\u00f4de ser exclu\u00edda, mas havia um padr\u00e3o espec\u00edfico de infec\u00e7\u00e3o ao longo da linha de fluxo em dire\u00e7\u00e3o da fonte de ventila\u00e7\u00e3o e n\u00e3o foram relatados casos de outras mesas dentro do restaurante. Tanto o padr\u00e3o de transmiss\u00e3o, quanto a dist\u00e2ncia de separa\u00e7\u00e3o suportam a transmiss\u00e3o por via a\u00e9rea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/wwwnc.cdc.gov\/eid\/article\/26\/8\/20-1235_article\">Hijnen et al<\/a>. notaram a prov\u00e1vel propaga\u00e7\u00e3o da COVID-19 em uma reuni\u00e3o de dermatologia de 14 pessoas, das quais 12 posteriormente testaram positivo incluindo o caso \u00edndice.<sup>38<\/sup> Na reuni\u00e3o, os indiv\u00edduos sentaram-se 2,6 metros de dist\u00e2ncia do indiv\u00edduo \u00edndice durante uma reuni\u00e3o de dois dias. Eles tamb\u00e9m apertaram as m\u00e3os e compartilharam t\u00e1xis, dando oportunidade para um contato mais pr\u00f3ximo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/wwwnc.cdc.gov\/eid\/article\/26\/6\/20-0412_article\">Cai et al<\/a> analisaram um surto de COVID-19 com 17 pessoas em um centro comercial na China.<sup>53<\/sup> Eles descobriram que v\u00e1rios indiv\u00edduos que contra\u00edram a doen\u00e7a trabalharam em diferentes andares em rela\u00e7\u00e3o ao caso \u00edndice, levantando a possibilidade de transmiss\u00e3o a maior dist\u00e2ncia atrav\u00e9s do ar. Isto tamb\u00e9m pode ser explicado por rotas compartilhadas para o trabalho, elevadores, propaga\u00e7\u00e3o de indiv\u00edduos assintom\u00e1ticos, conglomerados de funcion\u00e1rios ou clientes contaminados que se movimentam entre andares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/32324530\/\">Park et al<\/a> investigaram um surto de casos COVID-19 em um \u00fanico edif\u00edcio de 19 andares, contendo uma mistura de unidades residenciais e comerciais.<sup>45<\/sup> O rastreamento de contato foi iniciado ap\u00f3s a detec\u00e7\u00e3o do primeiro caso \u00edndice, levando a 97 casos confirmados de 1.143 casos testados, 89 (91,7%) dos quais eram sintom\u00e1ticos. A maioria destes casos positivos (n=94, (96,9%)) trabalharam em um <em>call center<\/em> do 11\u00ba andar, que tinha 216 funcion\u00e1rios no total. Embora o caso \u00edndice n\u00e3o tenha visitado este call center ou andar, o segundo caso foi um funcion\u00e1rio do <em>call center<\/em>. Havia uma taxa de ataque secund\u00e1rio de 34 (16,2%) nos lares dos casos positivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.medrxiv.org\/content\/10.1101\/2020.04.09.20059113v1.full.pdf\">Xu et al<\/a> publicaram uma an\u00e1lise (ainda n\u00e3o revista por pares) do surto de COVD-19 a bordo do navio <em>Diamond Princess Cruise Ship<\/em>, onde 696 pessoas foram infectadas das 3711 a bordo.<sup>46<\/sup> Eles inclu\u00edram 197 casos sintom\u00e1ticos iniciais, bem como 146 casos posteriores de passageiros, 129 dos quais tinham estado em &#8220;contato pr\u00f3ximo&#8221; com um dos indiv\u00edduos infectados originais, definidos como permanecendo dentro da mesma sala de estado, e 17 que desenvolveram o COVID-19 mas n\u00e3o tinham estado em contato pr\u00f3ximo com um caso \u00edndice.<sup>46<\/sup> Sua an\u00e1lise sugere que essas 17 pessoas foram infectadas antes da introdu\u00e7\u00e3o de medidas de quarentena, sugerindo que n\u00e3o houve dissemina\u00e7\u00e3o distante ap\u00f3s a quarentena. Este foi um modelo retrospectivo, e fornece provas limitadas quanto aos limites de distanciamento seguro e rotas de transmiss\u00e3o em espa\u00e7os fechados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Estudos de amostragem do ar<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">O segundo estudo realizado em cruzeiro mar\u00edtimo, tamb\u00e9m n\u00e3o revisado, tinha como objetivo estabelecer se as superf\u00edcies ambientais contaminadas eram importantes para determinar o risco de transmiss\u00e3o do SARS-CoV-2.<sup>54<\/sup> A equipe do estudo coletou amostras de ar diretamente em cabines daqueles com e sem COVID-19, n\u00e3o encontrando evid\u00eancia de coronav\u00edrus em 14 amostras de ar, mas evid\u00eancia disso em superf\u00edcies, tais como almofadas de cama e ao redor do banheiro, com base em resultados positivos de RNA. Entretanto, as amostras foram coletadas at\u00e9 17 dias ap\u00f3s os residentes terem deixado suas cabines e os resultados negativos poderiam ser um reflexo deste longo tempo de atraso antes dos testes. <a href=\"https:\/\/www.medrxiv.org\/content\/10.1101\/2020.05.28.20114041v1.full.pdf\">D\u00f6hla et al<\/a> analisaram amostras de ar de 21 resid\u00eancias sob isolamento onde um membro da fam\u00edlia havia testado positivo para COVID-19 e relataram que todas as amostras eram negativas.<sup>52<\/sup> O tempo em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 limpeza e dist\u00e2ncia da pessoa infectada n\u00e3o estava claro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Estudos de rastreamento de contatos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Doung-ngern et al realizaram um estudo retrospectivo de controle de casos na Tail\u00e2ndia usando o rastreamento de contato para identificar 1.050 indiv\u00edduos assintom\u00e1ticos que tinham estado em contato pr\u00f3ximo com 18 pacientes do \u00edndice prim\u00e1rio com COVID-19.<sup>48<\/sup> Os contatos pr\u00f3ximos inclu\u00edram membros do domic\u00edlio ou contatos n\u00e3o domiciliares que tinham estado dentro de 1 metro do paciente \u00edndice por mais de 5 minutos. A maioria das pessoas entrou em contato com os casos indice em uma partida de boxe (n = 645), clube noturno (n = 374) ou em um escrit\u00f3rio de uma empresa estatal (n=31). Dessas pessoas inicialmente assintom\u00e1ticas, 211 (20%) foram posteriormente diagnosticadas com COVID-19. As pessoas que n\u00e3o se encontravam a uma dist\u00e2ncia de 1 metro do caso \u00edndice estavam com risco significativamente menor de desenvolver a COVID-19 (RR ajustado 0,15, 95%CI 0,04 a 0,63), enquanto as m\u00e1scaras faciais e a lavagem das m\u00e3os tamb\u00e9m estavam associadas com risco reduzido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Em um estudo prospectivo de uma popula\u00e7\u00e3o de Taiwan, <a href=\"https:\/\/www.medrxiv.org\/content\/10.1101\/2020.03.18.20034561v1.full.pdf+html\">Cheng et al<\/a> inclu\u00edram 32 casos confirmados de COVID-19 e seus 1.043 contatos recentes para determinar a taxa de ataque secund\u00e1rio (ou seja, propaga\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a para outros contatos pr\u00f3ximos) e determinantes da transmiss\u00e3o. Foram identificados 15 casos como ataques secund\u00e1rios em contatos pr\u00f3ximos, definidos como pessoas que haviam passado 15 minutos ou mais em contato presencial com o indiv\u00edduo infectado. N\u00e3o houve diferen\u00e7a estatisticamente significativa nas taxas de ataques secund\u00e1rios entre contatos dom\u00e9sticos (13,9%, IC95% 4,7 a 29,5%) e contatos familiares que n\u00e3o viviam no mesmo domic\u00edlio (8,5%, IC95% 2,4 a 20,3%).<sup>51<\/sup> N\u00e3o houve casos secund\u00e1rios relatados entre contatos mais distantes, incluindo trabalhadores da \u00e1rea de sa\u00fade.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.medrxiv.org\/content\/10.1101\/2020.04.27.20081901v1\">Burke et al<\/a>. identificaram nove casos com a COVID-19 no in\u00edcio do surto nos EUA, e 404 de seus contatos pr\u00f3ximos que concordaram em participar do monitoramento. Desses contatos pr\u00f3ximos, 159 fizeram 1 ou mais esfrega\u00e7os respirat\u00f3rio. Houve apenas 2 casos de transmiss\u00e3o secund\u00e1ria, ambos entre os c\u00f4njuges, dando uma taxa de ataque secund\u00e1rio de 13% (95%CI 4 a 38%) entre os 15 contatos domiciliares. A exposi\u00e7\u00e3o aos indiv\u00edduos infectados foi maior para esses dois c\u00f4njuges do que para os 13 indiv\u00edduos que n\u00e3o desenvolveram COVID-19.<sup>50<\/sup> Nenhum dos profissionais de sa\u00fade ou contatos comunit\u00e1rios desenvolveu COVID-19 com swab-positivo, embora muitos tivessem sintomas suspeitos, o que potencialmente colocava em d\u00favida a precis\u00e3o dos testes utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Risco de transmiss\u00e3o do SARS-CoV-2 em ambientes hospitalares<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dos catorze estudos hospitalares, nove analisaram amostras de ar em torno de pacientes com COVID-19 confirmado como medida de substitui\u00e7\u00e3o para poss\u00edvel propaga\u00e7\u00e3o por via a\u00e9rea (Tabela 1). Sete desses estudos relataram amostras a\u00e9reas positivas para o SARS-CoV-2, incluindo duas a 2 metros ou mais de dist\u00e2ncia do paciente fonte. Embora a presen\u00e7a do SARS-CoV-2 nas part\u00edculas transportadas pelo ar n\u00e3o confirme a transmiss\u00e3o \u00e0 dist\u00e2ncia, ela demonstra at\u00e9 que ponto as gotas carregadas de v\u00edrus podem viajar no ar de um indiv\u00edduo infectado, consistente com o que \u00e9 conhecido sobre a faixa de exala\u00e7\u00e3o de nuvens de alta din\u00e2mica <sup>55<\/sup> e n\u00e3o consistente com a rota bal\u00edstica das grandes gotas, na qual todas as gotas contaminadas cairiam em superf\u00edcies dentro da proximidade de 1-2 m do paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Estudos de amostragem de ar<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.medrxiv.org\/content\/10.1101\/2020.05.24.20110346v2\">Zhou et al<\/a> investigaram a propaga\u00e7\u00e3o a\u00e9rea da SARS-CoV-2 em um hospital londrino com m\u00faltiplos locais.<sup>56<\/sup> O RNA viral foi detectado em 14\/31 (38,7%) amostras de ar e 114\/218 (52,3%) de amostras de superf\u00edcie, com resultados positivos mais frequentes em \u00e1reas ocupadas por pacientes com COVID-19. Nenhum v\u00edrus foi considerado vi\u00e1vel (ou seja, capaz de ser replicado) a partir de qualquer local. Entretanto, isto pode ter sido devido ao intervalo de tempo entre o dep\u00f3sito e a cultura de gotas, e pequenos volumes de amostras de ar. <a href=\"https:\/\/www.nature.com\/articles\/s41586-020-2271-3\/tables\/1\">Liu et al.<\/a> encontraram amostras de ar positivas do SARS-CoV-2 em 60% dos locais testados em dois hospitais dedicados \u00e0 COVID-19.<sup>57<\/sup> <a href=\"https:\/\/www.medrxiv.org\/content\/10.1101\/2020.03.29.20046557v1.full.pdf\">Chia et al<\/a>. conduziram amostras de ar nas salas de tr\u00eas pacientes com COVID-19 confirmado. Resultados positivos foram obtidos dos dois pacientes que estavam no quinto dia de sintomas, mas n\u00e3o do paciente que estava no dia 9,<sup>58<\/sup> <a href=\"https:\/\/www.medrxiv.org\/content\/10.1101\/2020.05.31.20115154v1.full.pdf\">Ma et al<\/a> analisaram amostras de ar e amostras de superf\u00edcie de ambientes internos locais de pacientes com COVID-19 recrutaram, al\u00e9m de sua expira\u00e7\u00e3o condensada do h\u00e1lito. Eles encontraram amostras positivas de superf\u00edcie (5,4% de n = 242) e de ar (3,8% de n = 26) al\u00e9m de 103-105 c\u00f3pias de RNA viral\/min em respira\u00e7\u00e3o exalada associada a uma taxa de amostragem positiva de 16,7% de n = 30 amostras.<sup>59<\/sup> <a href=\"https:\/\/www.medrxiv.org\/content\/10.1101\/2020.03.23.20039446v2\">Santarpia et al<\/a>. relataram amostras positivas coletadas de amostradores de ar usados pelo pessoal de amostragem nas proximidades dos pacientes e em locais a uma dist\u00e2ncia fixa do paciente, mesmo quando o paciente n\u00e3o tossia. Al\u00e9m disso, relataram amostras positivas de ar coletadas de coletores fixos localizados a pelo menos 2 metros de dist\u00e2ncia (6 p\u00e9s).<sup>60<\/sup> Eles tamb\u00e9m avaliaram a viabilidade viral, relatando sinais de viabilidade via propaga\u00e7\u00e3o viral e usando v\u00e1rios indicadores de replica\u00e7\u00e3o viral. A indica\u00e7\u00e3o de compet\u00eancia de replica\u00e7\u00e3o foi relatada para amostras de parapeito e hall de entrada apesar do pequeno volume de amostra, impedindo um estudo completo de replica\u00e7\u00e3o. Eles observaram que o pequeno volume de recupera\u00e7\u00e3o era problem\u00e1tico.<sup>60<\/sup> De fato, embora n\u00e3o houvesse amostras de v\u00edrus vi\u00e1veis na maioria das outras amostras de ar atrav\u00e9s dos estudos, tamb\u00e9m n\u00e3o havia amostras de v\u00edrus vi\u00e1veis em amostras de superf\u00edcie. Portanto, a falta de viabilidade nestes estudos n\u00e3o pode ser usada para discriminar as rotas de transmiss\u00e3o nesta fase.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Em contraste, <a href=\"https:\/\/www.medrxiv.org\/content\/10.1101\/2020.04.03.20052175v1.full.pdf+html\">Ding et al<\/a> analisaram 46 amostras de ar de um hospital em Nanjing, inclusive de salas de isolamento de pessoas com COVID-19 e encontraram apenas um resultado fracamente positivo, que veio de um corredor de enfermaria. Entretanto, descobriram que o condensado exalado e duas amostras de ar expirado de pacientes tamb\u00e9m eram negativos.<sup>61<\/sup> Tamb\u00e9m n\u00e3o est\u00e1 claro se as salas de isolamento estavam ocupadas no momento da amostragem, o que poderia explicar estes resultados negativos de amostragem ambiental. <a href=\"https:\/\/jamanetwork.com\/journals\/jama\/fullarticle\/2762692\">Ong et al.<\/a> tamb\u00e9m relataram amostras de ar negativas coletadas nas proximidades de tr\u00eas pacientes com COVID-19, mas amostras positivas nas sa\u00eddas de exaust\u00e3o de ar da sala, consistentes com a rota a\u00e9rea e a suspens\u00e3o e libera\u00e7\u00e3o de part\u00edculas carregadas de v\u00edrus no ar por ventila\u00e7\u00e3o.<sup>62<\/sup> As part\u00edculas virais nas sa\u00eddas de ar n\u00e3o s\u00e3o consistentes com a hip\u00f3tese de que o v\u00edrus estaria contido apenas em grandes gotas depositadas balisticamente nas superf\u00edcies nas proximidades de 1-2 m do paciente. <a href=\"https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/pii\/S0196655320302753\">Wu et al<\/a> tamb\u00e9m n\u00e3o detectaram amostras de ar positivas entre 44 coletadas em uma enfermaria m\u00e9dica de cuidados de pessoas com COVID-19.<sup>63<\/sup> Entretanto, eles discutiram a limita\u00e7\u00e3o de suas descobertas com a necessidade de um volume maior de amostragem de ar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Apenas dois estudos de amostragem comentaram explicitamente sobre a dist\u00e2ncia. <a href=\"https:\/\/wwwnc.cdc.gov\/eid\/article\/26\/7\/20-0885_article\">Guo et al<\/a> relataram amostras a\u00e9reas positivas para SARS-CoV-2 at\u00e9 4 metros do paciente,<sup>64<\/sup> e <a href=\"https:\/\/www.medrxiv.org\/content\/10.1101\/2020.03.23.20039446v2\">Sanatarpia<\/a> at\u00e9 pelo menos 2 metros.<sup>60<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Estudos adicionais<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.journalofhospitalinfection.com\/article\/S0195-6701(20)30174-2\/fulltext\">Wong et al<\/a> em Hong Kong realizaram o rastreamento de contato em torno de um paciente com COVID-19, recebendo oxig\u00eanio e tratado para pneumonia.<sup>65<\/sup> Embora 52 indiv\u00edduos tenham entrado em contato com o caso \u00edndice e posteriormente desenvolveram febre ou sintomas respirat\u00f3rios, todos os testes deram negativo para SARS-CoV-2. Nenhuma explica\u00e7\u00e3o \u00e9 dada para a alta taxa de sintomas nesses contatos e os resultados devem ser considerados com cautela.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.cdc.gov\/mmwr\/volumes\/69\/wr\/mm6915e5.htm\">Heinzerling et al<\/a> empreenderam um estudo na Calif\u00f3rnia, relatando que 3\/33 profissionais de sa\u00fade que chegaram a menos de 2 metros de um paciente \u00edndice com COVID-19, desenvolveram a infec\u00e7\u00e3o e testaram positivo.<sup>66<\/sup> Destes tr\u00eas, dois tiveram contato direto frequente com o paciente \u00edndice, inclusive durante procedimentos geradores de aeross\u00f3is, mas n\u00e3o usavam m\u00e1scara facial, prote\u00e7\u00e3o ocular ou bata. O terceiro funcion\u00e1rio usava uma m\u00e1scara facial e luvas a maior parte do tempo, mas n\u00e3o usava prote\u00e7\u00e3o para os olhos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.medrxiv.org\/content\/10.1101\/2020.03.29.20047159v1.full.pdf\">Bai et al<\/a> reportaram 12\/42 profissionais de sa\u00fade em um hospital em Wuhan que tiveram contato ou com o paciente \u00edndice com COVID-19 ou com um colega afetado (dist\u00e2ncia indefinida) e desenvolveu a infec\u00e7\u00e3o, em compara\u00e7\u00e3o com 0\/76 colegas sem tal contato.<sup>67<\/sup> N\u00e3o est\u00e1 claro at\u00e9 que ponto cada grupo cumpriu as recomenda\u00e7\u00f5es do EPI. <a href=\"https:\/\/www.medrxiv.org\/content\/10.1101\/2020.04.27.20081901v1.full.pdf\">Burke et al<\/a> investigaram 126 profissionais de sa\u00fade que tiveram contato com nove pacientes com a COVID-19. Nenhum desenvolveu a COVID-19, apesar de 76 terem prestado atendimento direto aos pacientes, dos quais apenas 43% relataram ter usado EPI apropriado.<sup>50<\/sup> <a href=\"https:\/\/www.medrxiv.org\/content\/10.1101\/2020.03.18.20034561v1.full.pdf+html\">Cheng et al<\/a> estudaram 301 profissionais de sa\u00fade expostos a 32 pacientes com COVID-19 confirmados, definidos como estando a menos de 2 metros sem EPI apropriado, mas nenhum testou positivo para a COVID-19.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Tabela 1<\/strong>. Resumo das evid\u00eancias de estudos hospitalares sobre a transmiss\u00e3o por via a\u00e9rea do SARS-CoV-2<\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"63\"><strong>Estudo<\/strong><\/td>\n<td width=\"54\"><strong>Ano<\/strong><\/td>\n<td width=\"74\"><strong>Ambiente<\/strong><\/td>\n<td width=\"75\"><strong>Pacientes com Covid-19<\/strong><\/td>\n<td width=\"95\"><strong>Amostras de ar<\/strong><\/td>\n<td width=\"102\"><strong>Volume das amostras de ar<\/strong><\/td>\n<td width=\"72\"><strong>M\u00e9todo de detec\u00e7\u00e3o<\/strong><\/td>\n<td width=\"68\"><strong>Revis\u00e3o por pares<\/strong><\/td>\n<td width=\"79\"><strong>Teste de viabilidade (o v\u00edrus pode replicar)<\/strong><\/td>\n<td width=\"73\"><strong>Amostra de ar de SARS-CoV-2 positivo<\/strong><\/td>\n<td width=\"87\"><strong>Poss\u00edvel evid\u00eancia para transmiss\u00e3o por via a\u00e9rea<\/strong><\/td>\n<td width=\"87\"><strong>Coment\u00e1rios<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"63\"><a href=\"https:\/\/www.nature.com\/articles\/s41586-020-2271-3\">Liu<\/a><sup>57<\/sup><\/td>\n<td width=\"54\">2020<\/td>\n<td width=\"74\"><\/td>\n<td width=\"75\">Desconhecido, embora os dois hospitais tenham sido utilizados exclusivamente para pessoas com COVID-19 durante o surto<\/td>\n<td>30 locais em dois hospitais, incluindo locais p\u00fablicos<\/td>\n<td>Volume total de ar de amostragem: 1,5 m\u00b3 a 8,9 m\u00b3, taxa de 5L\/min.<\/p>\n<p>Amostragem entre 5 horas e 7 dias<\/td>\n<td>PCR<\/td>\n<td>Sim<\/td>\n<td>N\u00e3o<\/td>\n<td width=\"73\">21 amostras positivas em 35 locais (60%), embora 4 locais tenham sido positivos na primeira rodada de amostragem e negativos na segunda rodada de amostragem.<\/td>\n<td width=\"87\">Sim<\/td>\n<td width=\"87\">Dist\u00e2ncia das amostras de ar de pacientes n\u00e3o clara<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"63\"><a href=\"https:\/\/wwwnc.cdc.gov\/eid\/article\/26\/7\/20-0885_article\">Guo<\/a><sup>64<\/sup><\/td>\n<td width=\"54\">2020<\/td>\n<td width=\"74\">Wuhan, China<\/td>\n<td width=\"75\">39<\/td>\n<td>40 amostras de UTI e 16 amostras de enfermaria geral<\/td>\n<td>300l\/min (30 minutos)<\/td>\n<td>PCR<\/td>\n<td>N\u00e3o<\/td>\n<td>N\u00e3o<\/td>\n<td width=\"73\">Na UTI, 5\/14 amostras perto do paciente, 8\/18 aproximadamente 2,5 metros do paciente, e 1\/8 amostras aproximadamente 4 metros do paciente. Na enfermaria geral 2\/11 positivo perto do paciente e 0\/5 a 2,5 metros de dist\u00e2ncia<\/td>\n<td width=\"87\">Sim<\/td>\n<td width=\"87\">N\u00e3o est\u00e1 claro por que uma porcentagem maior de resultados positivos a 2,5 metros dos pacientes em compara\u00e7\u00e3o com a imediata pelos pacientes.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"63\"><a href=\"https:\/\/www.medrxiv.org\/content\/10.1101\/2020.03.23.20039446v2\">Santarpia<\/a><sup>60<\/sup><\/td>\n<td width=\"54\">2020<\/td>\n<td width=\"74\">Centro Medico Nebrasca, EUA<\/td>\n<td width=\"75\">11 quartos com 13 pacientes da COVID-19 e corredores<\/td>\n<td>31<\/td>\n<td>50l\/min (15 minutos)<\/td>\n<td>PCR<\/td>\n<td>N\u00e3o<\/td>\n<td>Sim<\/td>\n<td width=\"73\">63,2% (incluindo 2\/3 onde a amostragem de ar estava a pelo menos 2 metros do paciente e 58,3% nos corredores. Todos invi\u00e1veis.<\/td>\n<td width=\"87\">Sim<\/td>\n<td width=\"87\">A dist\u00e2ncia da amostra de ar do paciente n\u00e3o foi registrada uniformemente para nenhuma outra amostra al\u00e9m das tr\u00eas relatadas. Indica\u00e7\u00e3o de compet\u00eancia de replica\u00e7\u00e3o viral em amostras identificadas, com limita\u00e7\u00e3o no volume amostrado discutido como problem\u00e1tico.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"63\"><a href=\"https:\/\/www.medrxiv.org\/content\/10.1101\/2020.04.03.20052175v1\">Ding<\/a><sup>61<\/sup><\/td>\n<td width=\"54\">2020<\/td>\n<td width=\"74\">Nanjing, China<\/td>\n<td width=\"75\">10<\/td>\n<td>46<\/td>\n<td>M\u00faltiplos grupos:<\/p>\n<p>a) 10l\/min<\/p>\n<p>(30 min)<\/p>\n<p>b) 50l\/min (20 minutos)<\/p>\n<p>c) 500l\/m (2 min)<\/p>\n<p>d) 500l\/m (20 min)<\/p>\n<p>e) 14l\/min (30 min)<\/td>\n<td>PCR<\/td>\n<td>N\u00e3o<\/td>\n<td>N\u00e3o<\/td>\n<td width=\"73\">2%, ou seja, 1 amostra, que foi fracamente positivo<\/td>\n<td width=\"87\">Sim<\/td>\n<td width=\"87\">A signific\u00e2ncia de fraco positivo n\u00e3o \u00e9 clara. A dist\u00e2ncia das amostras de ar dos pacientes n\u00e3o \u00e9 clara.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"63\"><a href=\"https:\/\/www.medrxiv.org\/content\/10.1101\/2020.03.29.20046557v1.full.pdf\">Chia<\/a><sup>58<\/sup><\/td>\n<td width=\"54\">2020<\/td>\n<td width=\"74\">Singapura<\/td>\n<td width=\"75\">3 quartos<\/td>\n<td>18<\/td>\n<td>3.5l\/min (4 horas)<\/td>\n<td>PCR<\/td>\n<td>N\u00e3o<\/td>\n<td>N\u00e3o<\/td>\n<td width=\"73\">Amostras positivas em 2 de 3 quartos<\/td>\n<td width=\"87\">Sim<\/td>\n<td width=\"87\">Dist\u00e2ncia das amostras de ar de pacientes n\u00e3o clara<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"63\"><a href=\"https:\/\/jamanetwork.com\/journals\/jama\/fullarticle\/2762692\">Ong<\/a><sup>62<\/sup><\/td>\n<td width=\"54\">2020<\/td>\n<td width=\"74\">Singapura<\/td>\n<td width=\"75\">3<\/td>\n<td>N\u00e3o est\u00e1 claro<\/td>\n<td>5\/l min (4 horas)<\/td>\n<td>PCR<\/td>\n<td>Sim<\/td>\n<td>N\u00e3o<\/td>\n<td width=\"73\">Todas as amostras transportadas pelo ar foram negativas. Entretanto, foram coletadas amostras positivas em 13\/15 salas, incluindo 2\/3 no ventilador de sa\u00edda de ar..<\/td>\n<td width=\"87\">Sim dadas amostras positivas nos ventiladores de sa\u00edda de ar, embora todas as amostras de ar fossem negativas<\/td>\n<td width=\"87\">Metodologia incoerente entre as amostras relatadas. Maioria das amostras coletadas imediatamente ap\u00f3s a limpeza da sala<\/p>\n<p>Dist\u00e2ncia das amostras de ar do paciente n\u00e3o clara<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"63\">Zhou<sup>56<\/sup><\/td>\n<td width=\"54\">2020<\/td>\n<td width=\"74\">Londres, Reino Unido<\/td>\n<td width=\"75\">7 \u00c1reas cl\u00ednicas e 1 \u00e1rea p\u00fablica do hospital<\/td>\n<td>31<\/td>\n<td>100L\/min (10 mins)<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>100L\/min (10 min)<\/td>\n<td>PCR<\/td>\n<td>N\u00e3o<\/td>\n<td>Sim<\/td>\n<td width=\"73\">38,7% de suspeita positiva (pelo menos uma de duas amostras positivas), 6,4% positiva (ambas as amostras positivas). Todas as 8 \u00e1reas produziram pelo menos uma positiva. Todas n\u00e3o vi\u00e1veis<\/td>\n<td width=\"87\">Sim<\/td>\n<td width=\"87\">Curto tempo de amostragem.<\/p>\n<p>Dist\u00e2ncias dos pacientes pouco claras.<\/p>\n<p>Amostras positivas mais comuns em \u00e1reas onde pacientes da COVID-19 estavam sendo atendidos<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"63\">Wu<sup>63<\/sup><\/td>\n<td width=\"54\">2020<\/td>\n<td width=\"74\">Wuhan No.7 Hospital, China<\/td>\n<td width=\"75\">17 \u00e1reas hospitalares, incluindo cuidados intensivos<\/td>\n<td>44<\/td>\n<td>De acordo com as &#8220;Normas de Higiene para Desinfec\u00e7\u00e3o Hospitalar&#8221; na China<\/td>\n<td>PCR<\/td>\n<td>Sim<\/td>\n<td>N\u00e3o<\/td>\n<td width=\"73\">0%<\/td>\n<td width=\"87\">N\u00e3o<\/td>\n<td width=\"87\">Pequenos volumes de amostras de ar reconhecidos como um problema<\/p>\n<p>Dist\u00e2ncia da amostra de ar dos pacientes n\u00e3o clara<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"63\"><a href=\"https:\/\/www.medrxiv.org\/content\/10.1101\/2020.05.31.20115154v1.full.pdf\">Ma<\/a><sup>59<\/sup><\/td>\n<td width=\"54\">2020<\/td>\n<td width=\"74\">Pequim, China. (Dois hospitais e m\u00faltiplos quartos de hotel de quarentena)<\/td>\n<td width=\"75\">Amostras retiradas de \u00e1reas associadas a 35 pacientes recrutados para a COVID-19. Ambientes hospitalares e hot\u00e9is de quarentena, incluindo corredores, quartos de hotel, sala de emerg\u00eancia da UTI e sala de TC e amostras de salas de observa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica.<\/td>\n<td>26<\/td>\n<td>15L\/min em ambientes fechados<\/p>\n<p>400L\/min em corredores<\/td>\n<td>PCR<\/td>\n<td>N\u00e3o<\/td>\n<td>N\u00e3o<\/td>\n<td width=\"73\">3.8%<\/td>\n<td width=\"87\">Sim<\/td>\n<td width=\"87\">Tamb\u00e9m foram coletadas amostras de expira\u00e7\u00e3o de 30 pacientes, 16,7% positivos.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Dist\u00e2ncia das amostras de ar de pacientes n\u00e3o clara.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Salas bem ventiladas (janelas abertas ou sistemas de press\u00e3o negativa)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>CONCLUS\u00d5ES<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>A dicotomia de longa data da transmiss\u00e3o de gotas grandes versus gotas pequenas no ar est\u00e1 ultrapassada e o SARS-CoV-2 pode estar presente e est\u00e1vel em uma gama de tamanhos de gotas, que viajar\u00e3o atrav\u00e9s de dist\u00e2ncias variadas, incluindo algumas acima de 2 metros.<\/li>\n<li>A maioria das evid\u00eancias existentes espec\u00edficas da SRA-CoV-2 \u00e9 observacional e n\u00e3o-revisada por pares, com significativa heterogeneidade em termos de popula\u00e7\u00f5es, ambientes de estudo, m\u00e9todos de coleta de amostras e resultado prim\u00e1rio. Determinar o risco relativo do SARS-CoV-2 a diferentes dist\u00e2ncias \u00e9, portanto, dif\u00edcil a partir de tais estudos.<\/li>\n<li>Evid\u00eancias de estudos comunit\u00e1rios sugerem exposi\u00e7\u00e3o prolongada em um espa\u00e7o fechado, com informa\u00e7\u00f5es desconhecidas sobre distanciamento, podem estar ligadas a grupos de casos, particularmente no contexto de atividades como corais, eventos esportivos ou academias de gin\u00e1stica.<\/li>\n<li>O aumento da dist\u00e2ncia f\u00edsica est\u00e1 associado \u00e0 diminui\u00e7\u00e3o do risco, portanto, a flexibiliza\u00e7\u00e3o das restri\u00e7\u00f5es de 2 para 1 metro pode resultar em um aumento significativo do risco se outras medidas n\u00e3o forem tomadas.<\/li>\n<li>Outros fatores como a dura\u00e7\u00e3o do tempo passado com outros em um espa\u00e7o interno, por exemplo, no trabalho em um escrit\u00f3rio confinado e as condi\u00e7\u00f5es do ar interno s\u00e3o muito importantes para a estimativa e mitiga\u00e7\u00e3o dos riscos.<\/li>\n<li>Limiares \u00fanicos de distanciamento social, como a atual regra dos 2 metros, simplificam em demasia o que \u00e9 um risco de transmiss\u00e3o complexo que \u00e9 multifatorial. O distanciamento social n\u00e3o \u00e9 uma bala m\u00e1gica para eliminar o risco. Uma abordagem gradual ao distanciamento f\u00edsico que reflita o ambiente individual, o espa\u00e7o interno e as condi\u00e7\u00f5es do ar, e outros fatores de prote\u00e7\u00e3o, pode ser a melhor abordagem para reduzir o risco.<\/li>\n<li>Outros fatores importantes a serem levados em conta ao considerar o distanciamento social seguro (que estavam al\u00e9m do escopo desta revis\u00e3o para verificar com a devida profundidade) incluem a carga viral do hospedeiro, dura\u00e7\u00e3o da exposi\u00e7\u00e3o, n\u00famero de indiv\u00edduos infectados, ambientes internos versus externos, ventila\u00e7\u00e3o do ar, uso de EPIs incluindo m\u00e1scaras faciais, efic\u00e1cia e tipo de medidas de limpeza, suscetibilidade individual \u00e0 infec\u00e7\u00e3o e atividades que projetam part\u00edculas transportadas pelo ar a dist\u00e2ncias maiores em nuvens de g\u00e1s exalado, tais como canto, tosse ou respira\u00e7\u00e3o pesada.<\/li>\n<li>O distanciamento social deve, portanto, ser usado em combina\u00e7\u00e3o com outras estrat\u00e9gias para reduzir o risco de transmiss\u00e3o, incluindo lavagem das m\u00e3os, limpeza regular das superf\u00edcies, EPI e revestimentos faciais quando apropriado, estrat\u00e9gias de higiene do ar e isolamento dos indiv\u00edduos afetados.<\/li>\n<\/ul>\n<p>FIM.<\/p>\n<p><strong>Declara\u00e7\u00e3o de transpar\u00eancia:<\/strong> o artigo n\u00e3o foi revisado por pares; ele n\u00e3o deve substituir o julgamento cl\u00ednico individual e as fontes citadas devem ser verificadas. As opini\u00f5es expressas neste coment\u00e1rio representam as opini\u00f5es dos autores e n\u00e3o necessariamente as da institui\u00e7\u00e3o anfitri\u00e3, do NHS, do NIHR, ou do Departamento de Sa\u00fade e Assist\u00eancia Social. Os pontos de vista n\u00e3o substituem o aconselhamento m\u00e9dico profissional.<\/p>\n<p>Este artigo foi revisado e emendado em 24 de junho de 2020 com uma mudan\u00e7a na conclus\u00e3o apoiando uma dist\u00e2ncia maior, em oposi\u00e7\u00e3o a uma medida de dist\u00e2ncia precisa.<\/p>\n<p>AUTORES<\/p>\n<p>Zeshan Qureshi \u00e9 m\u00e9dico sediado no Hospital St Thomas e, previamente, um acad\u00eamico cl\u00ednico em sa\u00fade global.<\/p>\n<p>Nick Jones \u00e9 m\u00e9dico de cl\u00ednica geral (GP) e bolsista do Welcome <em>Trust Doctoral Research Fellow<\/em> no Departamento Nuffield de assist\u00eancia prim\u00e1ria e ci\u00eancias da sa\u00fade,\u00a0 Universidade de Oxford, Reino Unido.<\/p>\n<p>Robert Temple \u00e9 um estudante de medicina no <em>Somerville College<\/em>, Universidade de Oxford, Reino Unido<\/p>\n<p>Jessica PJ Larwood \u00e9 uma estudante de medicina no <em>St John\u2019s College<\/em>, Universidade de Oxford, Reino Unido.<\/p>\n<p>Trisha Greenhalgh \u00e9 professora de assist\u00eancia prim\u00e1ria e ci\u00eancias da sa\u00fade, no Departamento Nuffield de assist\u00eancia prim\u00e1ria e ci\u00eancias da sa\u00fade, Universidade de Oxford, Reino Unido.<\/p>\n<p><strong>Termos da busca<\/strong><\/p>\n<p>N\u00f3s utilizamos os seguintes termos de busca:<\/p>\n<table width=\"0\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"576\">(coronavirus OR covid-19) AND (transmission OR transmissability) AND (\u201csocial distancing\u201d OR \u201cphysical distancing\u201d) AND (1m OR 2m OR 3m OR 4m OR 5m OR 10 m OR metre OR metres OR meter OR meters)<\/td>\n<td width=\"95\">Google &amp; GoogleScholar<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"576\">(coronavirus OR covid-19) AND (\u201ctwo metre rule\u201d OR \u201ctwo meter rule\u201d OR \u201c2 metre rule\u201d OR \u201c2 meter rule\u201d OR \u201csix feet rule\u201d OR \u201csix foot rule\u201d OR \u201c6 feet rule\u201d OR \u201c6 foot rule\u201d)<\/td>\n<td width=\"95\">Google &amp; GoogleScholar<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"576\">(social distanc*[Title\/Abstract] OR physical distanc*[Title\/Abstract] OR workplace distanc*[Title\/Abstract] OR school distanc*[Title\/Abstract]) OR ((social[Title] OR physical[Title] OR work*[Title] OR school*)[Title] AND distanc*[Title]) Filters: Systematic Reviews<\/td>\n<td width=\"95\">PubMed<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"576\">((\u201ctransmission\u201d [Subheading] OR \u201cDisease Transmission, Infectious\u201d[Mesh]) OR (transmiss*[Title\/Abstract] OR transmit*[Title\/Abstract] OR spread*[Title\/Abstract])) AND (((coronavirus*[Title] OR coronovirus*[Title] OR coronoravirus*[Title] OR coronaravirus*[Title] OR corono-virus*[Title] OR corona-virus*[Title] OR \u201cCoronavirus\u201d[Mesh] OR \u201cCoronavirus Infections\u201d[Mesh] OR \u201cWuhan coronavirus\u201d [Supplementary Concept] OR \u201cSevere Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2\u2033[Supplementary Concept] OR COVID-19[All Fields] OR CORVID-19[All Fields] OR \u201c2019nCoV\u201d[All Fields] OR \u201c2019-nCoV\u201d[All Fields] OR WN-CoV[All Fields] OR nCoV[All Fields] OR \u201cSARS-CoV-2\u201d[All Fields] OR HCoV-19[All Fields] OR \u201cnovel coronavirus\u201d[All Fields])) AND ((social distanc*[Title\/Abstract] OR physical distanc*[Title\/Abstract] OR workplace distanc*[Title\/Abstract] OR school distanc*[Title\/Abstract]) OR ((social[Title] OR physical[Title] OR work*[Title] OR school*)[Title] AND distanc*[Title])))<\/td>\n<td width=\"95\">PubMed<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"576\">((metre* OR meter* OR foot OR feet OR \u201c1m\u201d OR \u201c2m\u201d OR \u201c3m\u201d OR \u201c4m\u201d OR \u201c5m\u201d OR \u201c3ft\u201d OR \u201c6ft\u201d OR \u201c9ft\u201d OR \u201c12ft\u201d OR \u201c15ft\u201d) AND ((coronavirus*[Title] OR coronovirus*[Title] OR coronoravirus*[Title] OR coronaravirus*[Title] OR corono-virus*[Title] OR corona-virus*[Title] OR \u201cCoronavirus\u201d[Mesh] OR \u201cCoronavirus Infections\u201d[Mesh] OR \u201cWuhan coronavirus\u201d [Supplementary Concept] OR \u201cSevere Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2\u2033[Supplementary Concept] OR COVID-19[All Fields] OR CORVID-19[All Fields] OR \u201c2019nCoV\u201d[All Fields] OR \u201c2019-nCoV\u201d[All Fields] OR WN-CoV[All Fields] OR nCoV[All Fields] OR \u201cSARS-CoV-2\u201d[All Fields] OR HCoV-19[All Fields] OR \u201cnovel coronavirus\u201d[All Fields]))) AND ((social distanc*[Title\/Abstract] OR physical distanc*[Title\/Abstract] OR workplace distanc*[Title\/Abstract] OR school distanc*[Title\/Abstract]) OR ((social[Title] OR physical[Title] OR work*[Title] OR school*)[Title] AND distanc*[Title]))<\/td>\n<td width=\"95\">PubMed<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"576\">((coronavirus*[Title] OR coronovirus*[Title] OR coronoravirus*[Title] OR coronaravirus*[Title] OR corono-virus*[Title] OR corona-virus*[Title] OR \u201cCoronavirus\u201d[Mesh] OR \u201cCoronavirus Infections\u201d[Mesh] OR \u201cWuhan coronavirus\u201d [Supplementary Concept] OR \u201cSevere Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2\u2033[Supplementary Concept] OR COVID-19[All Fields] OR CORVID-19[All Fields] OR \u201c2019nCoV\u201d[All Fields] OR \u201c2019-nCoV\u201d[All Fields] OR WN-CoV[All Fields] OR nCoV[All Fields] OR \u201cSARS-CoV-2\u201d[All Fields] OR HCoV-19[All Fields] OR \u201cnovel coronavirus\u201d[All Fields])) AND (metre* OR meter* OR foot OR feet OR \u201c1m\u201d OR \u201c2m\u201d OR \u201c3m\u201d OR \u201c4m\u201d OR \u201c5m\u201d OR \u201c3ft\u201d OR \u201c6ft\u201d OR \u201c9ft\u201d OR \u201c12ft\u201d OR \u201c15ft\u201d)<\/td>\n<td width=\"95\">PubMed<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"576\">((((((\u201cInfluenza, Human\u201d[Mesh]) OR \u201cSARS Virus\u201d[Mesh]) OR \u201cMiddle East Respiratory Syndrome Coronavirus\u201d[Mesh]) OR \u201cRespiratory Tract Infections\u201d[Mesh:NoExp]) OR (respiratory[Title] OR influenza[Title] OR sars[Title] OR mers[Title])) AND ((\u201ctransmission\u201d [Subheading] OR \u201cDisease Transmission, Infectious\u201d[Mesh]) OR (transmiss*[Title\/Abstract] OR transmit*[Title\/Abstract] OR spread*[Title\/Abstract]))) AND (metre* OR meter* OR foot OR feet OR \u201c1m\u201d OR \u201c2m\u201d OR \u201c3m\u201d OR \u201c4m\u201d OR \u201c5m\u201d OR \u201c3ft\u201d OR \u201c6ft\u201d OR \u201c9ft\u201d OR \u201c12ft\u201d OR \u201c15ft\u201d)<\/td>\n<td width=\"95\">PubMed<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"576\">(social distanc* OR physical distanc* OR workplace distanc* OR school distanc*) AND (transmission OR transmissability OR spread)<\/td>\n<td width=\"95\">LitCOVID<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"576\">(social distanc* OR physical distanc* OR workplace distanc* OR school distanc*) AND (airborne OR droplet*)<\/td>\n<td width=\"95\">LitCOVID<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"576\">(social distanc* OR physical distanc* OR workplace distanc* OR school distanc*) AND (meter* OR metre* OR feet OR foot)<\/td>\n<td width=\"95\">LitCOVID<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"576\">\u201c\u201d(coronavirus OR covid-19) AND (distance OR distancing) AND (metre OR meter OR foot OR feet)\u201d<\/td>\n<td width=\"95\">medRxiv<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"576\">\u201csocial distancing\u201d (match phrase words) and abstract or title \u201ccoronavirus OR covid-19\u201d (match any words)<\/td>\n<td width=\"95\">medRxiv<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"576\">title \u201crapid review\u201d (match phrase words) and abstract or title \u201csocial distancing\u201d<\/td>\n<td width=\"95\">medRxiv<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"576\">((aerosol* OR droplet*) AND (distance OR meter* OR metre* OR foot OR feet OR spread* OR dispers* OR transmi*)) AND ((coronavirus*[Title] OR coronovirus*[Title] OR coronoravirus*[Title] OR coronaravirus*[Title] OR corono-virus*[Title] OR corona-virus*[Title] OR \u201cCoronavirus\u201d[Mesh] OR \u201cCoronavirus Infections\u201d[Mesh] OR \u201cWuhan coronavirus\u201d [Supplementary Concept] OR \u201cSevere Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2\u2033[Supplementary Concept] OR COVID-19[All Fields] OR CORVID-19[All Fields] OR \u201c2019nCoV\u201d[All Fields] OR \u201c2019-nCoV\u201d[All Fields] OR WN-CoV[All Fields] OR nCoV[All Fields] OR \u201cSARS-CoV-2\u201d[All Fields] OR HCoV-19[All Fields] OR \u201cnovel coronavirus\u201d[All Fields])) Filters: from 2020 \u2013 2020<\/td>\n<td width=\"95\">PubMed<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"576\">((airbourne[Title] OR aerosol*[Title] OR droplet*[Title]) AND (distan*[Title\/Abstract] OR transmi*[Title\/Abstract] OR spread*[Title\/Abstract] OR dispers*[Title\/Abstract] OR meter*[Title\/Abstract] OR metre*[Title\/Abstract] OR foot[Title\/Abstract] OR feet[Title\/Abstract])) AND ((coronavirus*[Title] OR coronovirus*[Title] OR coronoravirus*[Title] OR coronaravirus*[Title] OR corono-virus*[Title] OR corona-virus*[Title] OR \u201cCoronavirus\u201d[Mesh] OR \u201cCoronavirus Infections\u201d[Mesh] OR \u201cWuhan coronavirus\u201d [Supplementary Concept] OR \u201cSevere Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2\u2033[Supplementary Concept] OR COVID-19[All Fields] OR CORVID-19[All Fields] OR \u201c2019nCoV\u201d[All Fields] OR \u201c2019-nCoV\u201d[All Fields] OR WN-CoV[All Fields] OR nCoV[All Fields] OR \u201cSARS-CoV-2\u201d[All Fields] OR HCoV-19[All Fields] OR \u201cnovel coronavirus\u201d[All Fields])) Filters: from 2020 \u2013 2020<\/td>\n<td width=\"95\">PubMed<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><span style=\"color: #ffffff;\">.<\/span><\/p>\n<hr \/>\n<p><span style=\"color: #ffffff;\"><strong>.<\/strong><\/span><\/p>\n<p><strong>REFER\u00caNCIAS<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Papineni RS, Rosenthal FS. The Size Distribution of Droplets in the Exhaled Breath of Healthy Human Subjects. Journal of Aerosol Medicine 1997;10(2):105-16. doi: 10.1089\/jam.1997.10.105<\/li>\n<li>Coronavirus disease (COVID-19) advice for the public: World Health Organisation; 2020 [Available from: https:\/\/www.who.int\/emergencies\/diseases\/novel-coronavirus-2019\/advice-for-public accessed 15\/06\/2020.<\/li>\n<li>Shiu EYC, Leung NHL, Cowling BJ. Controversy around airborne versus droplet transmission of respiratory viruses: implication for infection prevention. Current Opinion in Infectious Diseases 2019;32(4):372-79. doi: 10.1097\/QCO.0000000000000563<\/li>\n<li>Alagoz O, Sethi A, Patterson B, et al. Impact of Timing of and Adherence to Social Distancing Measures on COVID-19 Burden in the US: A Simulation Modeling Approach. MedRxiv 2020 doi: https:\/\/doi.org\/10.1101\/2020.06.07.20124859 [published Online First: 9th June, 2020]<\/li>\n<li>Du Z, Xu X, Wang L, et al. Effects of Proactive Social Distancing on COVID-19 Outbreaks in 58 Cities, China. Emerg Infect Dis 2020;26(9) doi: 10.3201\/eid2609.201932 [published Online First: 10th June 2020]<\/li>\n<li>Chaw L, Koh WC, Jamaludin SA, et al. SARS-CoV-2 transmission in different settings: Analysis of cases and close contacts from the Tablighi cluster in Brunei Darussalam. medRxiv 2020:2020.05.04.20090043. doi: 10.1101\/2020.05.04.20090043<\/li>\n<li>Li W, Zhang B, Lu J, et al. Characteristics of Household Transmission of COVID-19. Clinical Infectious Diseases 2020 doi: 10.1093\/cid\/ciaa450<\/li>\n<li>Bi Q, Wu Y, Mei S, et al. Epidemiology and transmission of COVID-19 in 391 cases and 1286 of their close contacts in Shenzhen, China: a retrospective cohort study. The Lancet Infectious Diseases 2020 doi: 10.1016\/S1473-3099(20)30287-5 [published Online First: 27 April, 2020]<\/li>\n<li>van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. New England Journal of Medicine 2020;382(16):1564-67. doi: 10.1056\/NEJMc2004973<\/li>\n<li>UK Gov. Staying alert and Safe (Social Distancing): Government of the United Kingdom; [updated 12\/06\/2020. Available from: https:\/\/www.gov.uk\/government\/publications\/staying-alert-and-safe-social-distancing\/staying-alert-and-safe-social-distancing. accessed 15\/06\/2020.<\/li>\n<li>Bahl P, Doolan C, de Silva C, et al. Airborne or Droplet Precautions for Health Workers Treating Coronavirus Disease 2019? The Journal of Infectious Diseases 2020 doi: 10.1093\/infdis\/jiaa189<\/li>\n<li>Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Health Care Settings. American Journal of Infection Control 2007;35(10 Suppl 2):65. doi: 10.1016\/j.ajic.2007.10.007<\/li>\n<li>Feigin RD, Baker CJ, Herwaldt LA, et al. Epidemic meningococcal disease in an elementary-school classroom. The New England Journal of Medicine 1982;307(20):1255-57. doi: 10.1056\/NEJM198211113072007<\/li>\n<li>Dick EC, Jennings LC, Mink KA, et al. Aerosol transmission of rhinovirus colds. The Journal of Infectious Diseases 1987;156(3):442-48. doi: 10.1093\/infdis\/156.3.442<\/li>\n<li>Duguid JP. The size and the duration of air-carriage of respiratory droplets and droplet-nuclei. The Journal of Hygiene 1946;44(6):471-79.<\/li>\n<li>Bourouiba L. Turbulent Gas Clouds and Respiratory Pathogen Emissions: Potential Implications for Reducing Transmission of COVID-19. JAMA 2020;323(18):1837-38. doi: 10.1001\/jama.2020.4756<\/li>\n<li>Bourouiba L, Dehandschoewercker E, Bush John WM. Violent expiratory events: on coughing and sneezing. Journal of Fluid Mechanics 2014;745:537-63. doi: 10.1017\/jfm.2014.88<\/li>\n<li>Bourouiba L. IMAGES IN CLINICAL MEDICINE. A Sneeze. The New England journal of medicine 2016;375(8):e15. doi: 10.1056\/NEJMicm1501197<\/li>\n<li>Yu ITS, Li Y, Wong TW, et al. Evidence of Airborne Transmission of the Severe Acute Respiratory Syndrome Virus. The New England Journal of Medicine 2004;350(17):1731-39. doi: 10.1056\/NEJMoa032867<\/li>\n<li>Tang JW, Li Y, Eames I, et al. Factors involved in the aerosol transmission of infection and control of ventilation in healthcare premises. Journal of Hospital Infection 2006;64(2):100-14. doi: 10.1016\/j.jhin.2006.05.022<\/li>\n<li>Wong T-w, Lee C-k, Tam W, et al. Cluster of SARS among Medical Students Exposed to Single Patient, Hong Kong. Emerging infectious diseases 2004;10(2):269-76. doi: 10.3201\/eid1002.030452<\/li>\n<li>Anfinrud P, Stadnytskyi V, Bax CE, et al. Visualizing Speech-Generated Oral Fluid Droplets with Laser Light Scattering. New England Journal of Medicine 2020;382(21):2061-63. doi: 10.1056\/NEJMc2007800<\/li>\n<li>Jang S, Han SH, Rhee JY. Cluster of Coronavirus Disease Associated with Fitness Dance Classes, South Korea. Emerg Infect Dis 2020;26(8) doi: 10.3201\/eid2608.200633 [published Online First: 2020\/05\/16]<\/li>\n<li>Hamner L, Dubbel P, Capron I, et al. High SARS-CoV-2 Attack Rate Following Exposure at a Choir Practice \u2014 Skagit County, Washington, March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:606\u201310. doi: http:\/\/dx.doi.org\/10.15585\/mmwr.mm6919e6external<\/li>\n<li>Nishiura H, Oshitani H, Kobayashi T, et al. Closed environments facilitate secondary transmission of coronavirus disease 2019 (COVID-19). medRxiv 2020:2020.02.28.20029272. doi: 10.1101\/2020.02.28.20029272<\/li>\n<li>Shim E, Tariq A, Choi W, et al. Transmission potential and severity of COVID-19 in South Korea. Int J Infect Dis 2020;93:339-44. doi: 10.1016\/j.ijid.2020.03.031 [published Online First: 2020\/03\/22]<\/li>\n<li>Leclerc QJ, Fuller NM, Knight LE, et al. What settings have been linked to SARS-CoV-2 transmission clusters? Wellcome Open Res 2020;5 doi: https:\/\/doi.org\/10.12688\/wellcomeopenres.15889.1<\/li>\n<li>Leung NHL, Chu DKW, Shiu EYC, et al. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Nature medicine 2020;26(5):676-80. doi: 10.1038\/s41591-020-0843-2<\/li>\n<li>Gralton J, Tovey ER, McLaws ML, et al. Respiratory virus RNA is detectable in airborne and droplet particles. Journal of Medical Virology 2013;85(12):2151-59. doi: 10.1002\/jmv.23698<\/li>\n<li>Henle W, Henle G. Experimental exposure of human subjects to viruses of influenza. Journal of immunology (Baltimore, Md : 1950) 1946;52:145.<\/li>\n<li>Wells WF. Airborne Contagion and Air Hygiene: An Ecological Study of Droplet Infection: . Harvard University Press 1957;38(1):65. doi: 10.1016\/S0041-3879(57)80076-2<\/li>\n<li>Sonkin LS. The role of particle size in experimental air-borne infection. American Journal of Hygiene 1951;53(3):337-54. doi: 10.1093\/oxfordjournals.aje.a119459<\/li>\n<li>Kim S-H, Chang SY, Sung M, et al. Extensive Viable Middle East Respiratory Syndrome (MERS) Coronavirus Contamination in Air and Surrounding Environment in MERS Isolation Wards. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2016;63(3):363-69. doi: 10.1093\/cid\/ciw239<\/li>\n<li>Morawska L, Cao J. Airborne transmission of SARS-CoV-2: The world should face the reality. Environment International 2020;139:105730. doi: 10.1016\/j.envint.2020.105730<\/li>\n<li>Tellier R, Li Y, Cowling BJ, et al. Recognition of aerosol transmission of infectious agents: a commentary. BMC infectious diseases 2019;19(1):101. doi: 10.1186\/s12879-019-3707-y<\/li>\n<li>W\u00f6lfel R, Corman VM, Guggemos W, et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature 2020 doi: 10.1038\/s41586-020-2196-x<\/li>\n<li>Fears AC, Klimstra WB, Duprex P, et al. Comparative dynamic aerosol efficiencies of three emergent coronaviruses and the unusual persistence of SARS-CoV-2 in aerosol suspensions. medRxiv 2020:2020.04.13.20063784. doi: 10.1101\/2020.04.13.20063784<\/li>\n<li>Hijnen D, Marzano AV, Eyerich K, et al. SARS-CoV-2 Transmission from Presymptomatic Meeting Attendee, Germany. Emerging infectious diseases 2020;26(8) doi: 10.3201\/eid2608.201235<\/li>\n<li>Tong Z-D, Tang A, Li K-F, et al. Potential Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2, Zhejiang Province, China, 2020. Emerging infectious diseases 2020;26(5):1052-54. doi: 10.3201\/eid2605.200198<\/li>\n<li>Qian G, Yang N, Ma AHY, et al. COVID-19 Transmission Within a Family Cluster by Presymptomatic Carriers in China. Clinical Infectious Diseases 2020 doi: 10.1093\/cid\/ciaa316<\/li>\n<li>Anderson EL, Turnham P, Griffin JR, et al. Consideration of the Aerosol Transmission for COVID\u201019 and Public Health. Risk Analysis 2020;40(5):902-07. doi: 10.1111\/risa.13500<\/li>\n<li>Kimball A, Hatfield KM, Arons M, et al. Asymptomatic and Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections in Residents of a Long-Term Care Skilled Nursing Facility \u2013 King County, Washington, March 2020. MMWR Morbidity and mortality weekly report 2020;69(13):377-81. doi: 10.15585\/mmwr.mm6913e1<\/li>\n<li>Chu DK, Akl EA, Duda S, et al. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. The Lancet 2020 doi: 10.1016\/S0140-6736(20)31142-9; 0810.1016\/S0140-6736(20)31142-9<\/li>\n<li>Occupational Safety and Health Administration (US). Laboratory Safety Guidance: OHSA 2011. Accessed 22nd June 2020 at https:\/\/www.osha.gov\/Publications\/laboratory\/OSHA3404laboratory-safety-guidance.pdf.<\/li>\n<li>Park SY, Kim YM, Yi S, et al. Coronavirus Disease Outbreak in Call Center, South Korea. Emerg Infect Dis 2020;26(8) doi: 10.3201\/eid2608.201274 [published Online First: 2020\/04\/24]<\/li>\n<li>Xu P, Qian H, Miao T, et al. Transmission routes of Covid-19 virus in the Diamond Princess Cruise ship. medRxiv 2020:2020.04.09.20059113. doi: 10.1101\/2020.04.09.20059113<\/li>\n<li>Li Y, Qian H, Hang J, et al. Evidence for probable aerosol transmission of SARS-CoV-2 in a poorly ventilated restaurant. medRxiv 2020:2020.04.16.20067728. doi: 10.1101\/2020.04.16.20067728<\/li>\n<li>Doung-ngern P, Suphanchaimat R, Panjangampatthana A, et al. Associations between wearing masks, washing hands, and social distancing practices, and risk of COVID-19 infection in public: a cohort-based case-control study in Thailand. MedRxiv 2020 doi: https:\/\/doi.org\/10.1101\/2020.06.11.20128900 [published Online First: 15 June, 2020]<\/li>\n<li>Beggs CB. Is there an airborne component to the transmission of COVID-19? : a quantitative analysis study. MedRxiv 2020 doi: https:\/\/doi.org\/10.1101\/2020.05.22.20109991 [published Online First: 26 May 2020]<\/li>\n<li>Burke RM, Balter S, Barnes E, et al. Enhanced Contact Investigations for Nine Early Travel-Related Cases of SARS-CoV-2 in the United States. medRxiv 2020:2020.04.27.20081901. doi: 10.1101\/2020.04.27.20081901<\/li>\n<li>Cheng H-Y, Jian S-W, Liu D-P, et al. High transmissibility of COVID-19 near symptom onset. medRxiv 2020:2020.03.18.20034561. doi: 10.1101\/2020.03.18.20034561<\/li>\n<li>D\u00f6hla M, Wilbring G, Schulte B, et al. SARS-CoV-2 in environmental samples of quarantined households. MedRxiv 2020 doi: https:\/\/doi.org\/10.1101\/2020.05.28.20114041<\/li>\n<li>Cai J, Sun W, Huang J, et al. Indirect Virus Transmission in Cluster of COVID-19 Cases, Wenzhou, China, 2020. Emerging infectious diseases 2020;26(6):1343-45. doi: 10.3201\/eid2606.200412<\/li>\n<li>Yamagishi T. Environmental sampling for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) during a coronavirus disease (COVID-19) outbreak aboard a commercial cruise ship. medRxiv 2020:2020.05.02.20088567. doi: 10.1101\/2020.05.02.20088567<\/li>\n<li>Bourouiba L. Turbulent gas clouds and respiratory pathogen emissions: potential implications for reducing transmission of COVID-19. Jama 2020;Online communication published 26th March 2020 at https:\/\/jamanetwork.com\/journals\/jama\/fullarticle\/2763852<\/li>\n<li>Zhou J, Otter J, Price JR, et al. Investigating SARS-CoV-2 surface and air contamination in an acute healthcare setting during the peak of the COVID-19 pandemic in London. medRxiv 2020:2020.05.24.20110346. doi: 10.1101\/2020.05.24.20110346<\/li>\n<li>Liu Y, Ning Z, Chen Y, et al. Aerodynamic analysis of SARS-CoV-2 in two Wuhan hospitals. Nature 2020 doi: 10.1038\/s41586-020-2271-3 [published Online First: 2020\/04\/28]<\/li>\n<li>Chia PY, Coleman KK, Tan YK, et al. Detection of Air and Surface Contamination by Severe Acute Respiratory Syndrome 2 Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) in Hospital Rooms of Infected Patients MedRxiv 2020 doi: https:\/\/doi.org\/10.1101\/2020.03.29.20046557 [published Online First: April 1st, 2020]<\/li>\n<li>Ma J, Qi X, Chen H, et al. Exhaled breath is a significant source of SARS-CoV-2 emission. medRxiv 2020<\/li>\n<li>Santarpia JL, Rivera DN, Herrena V. Transmission Potential of SARS-CoV-2 in Viral Shedding Observed at the University of Nebraska Medical Center. medRxiv 2020<\/li>\n<li>Ding Z, Qian H, Xu B, et al. Toilets dominate environmental detection of SARS-CoV-2 virus in a hospital. MedRxiv 2020 doi: https:\/\/doi.org\/10.1101\/2020.04.03.20052175 [published Online First: April 7th, 2020]<\/li>\n<li>Ong SWX, Tan YK, Chia PY, et al. Air, Surface Environmental, and Personal Protective Equipment Contamination by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) From a Symptomatic Patient. JAMA 2020 doi: 10.1001\/jama.2020.3227 [published Online First: 2020\/03\/05]<\/li>\n<li>Wu S, Wang Y, Jin X, et al. Environmental contamination by SARS-CoV-2 in a designated hospital for coronavirus disease 2019. Am J Infect Control 2020 doi: 10.1016\/j.ajic.2020.05.003 [published Online First: 2020\/05\/15]<\/li>\n<li>Guo Z-D, Wang Z-Y, Zhang S-F, et al. Aerosol and Surface Distribution of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 in Hospital Wards, Wuhan, China, 2020. Emerging infectious diseases 2020;26(7) doi: 10.3201\/eid2607.200885<\/li>\n<li>Wong SCY, Kwong RTS, Wu TC, et al. Risk of nosocomial transmission of coronavirus disease 2019: an experience in a general ward setting in Hong Kong. Journal of Hospital Infection 2020;105(2):119-27. doi: 10.1016\/j.jhin.2020.03.036<\/li>\n<li>Heinzerling A, Stuckey MJ, Scheuer T, et al. Transmission of COVID-19 to Health Care Personnel During Exposures to a Hospitalized Patient \u2013 Solano County, California, February 2020. MMWR Morbidity and mortality weekly report 2020;69(15):472-76. doi: 10.15585\/mmwr.mm6915e5<\/li>\n<li>Bai Y, Wang X, Huang Q, et al. SARS-CoV-2 infection in health care workers: a retrospective analysis and a model study. medRxiv 2020:2020.03.29.20047159. doi: 10.1101\/2020.03.29.20047159<\/li>\n<\/ol>\n<p><span style=\"color: #ffffff;\">.<\/span><\/p>\n<hr \/>\n<p><span style=\"color: #ffffff;\">.<\/span><\/p>\n<p><strong>Link para o original: <\/strong><a href=\"https:\/\/www.cebm.net\/covid-19\/what-is-the-evidence-to-support-the-2-metre-social-distancing-rule-to-reduce-covid-19-transmission\/\">https:\/\/www.cebm.net\/covid-19\/what-is-the-evidence-to-support-the-2-metre-social-distancing-rule-to-reduce-covid-19-transmission\/<\/a>[\/vc_column_text][\/vc_column][\/vc_row]<\/p>\n<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>[vc_row][vc_column][vc_column_text]Tradutores:\u00a0Daniela Oliveira de Melo, Ana Luiza Cabrera Martimbianco . A regra dos 2 metros \u00e9 baseada em um modelo dicot\u00f4mico obsoleto que assume a transmiss\u00e3o viral em gotas grandes ou em pequenas part\u00edculas transportadas pelo ar. Na realidade, a transmiss\u00e3o \u00e9 mais complexa. H\u00e1 uma continuidade no tamanhos das got\u00edculas e o ar exalado molda&hellip;<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"footnotes":""},"class_list":["post-3446","page","type-page","status-publish","hentry","description-off"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/oxfordbrazilebm.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/3446","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/oxfordbrazilebm.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/oxfordbrazilebm.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/oxfordbrazilebm.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/oxfordbrazilebm.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=3446"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/oxfordbrazilebm.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/3446\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":3447,"href":"https:\/\/oxfordbrazilebm.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/3446\/revisions\/3447"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/oxfordbrazilebm.com\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=3446"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}