{"id":2450,"date":"2020-04-26T00:18:52","date_gmt":"2020-04-25T23:18:52","guid":{"rendered":"http:\/\/oxfordbrazilebm.com\/?page_id=2450"},"modified":"2020-05-27T01:26:35","modified_gmt":"2020-05-27T00:26:35","slug":"estrategia-de-diagnostico-rapido-de-pneumonia-adquirida-na-comunidade-para-clinicos","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/oxfordbrazilebm.com\/index.php\/estrategia-de-diagnostico-rapido-de-pneumonia-adquirida-na-comunidade-para-clinicos\/","title":{"rendered":"Estrat\u00e9gia de diagn\u00f3stico r\u00e1pido de Pneumonia adquirida na comunidade para cl\u00ednicos"},"content":{"rendered":"<div class=\"wpb-content-wrapper\"><p>[vc_row][vc_column][vc_column_text]Tradutores: Eduardo Leit\u00e3o, Luis Eduardo Fontes, Ana Luiza Cabrera Martimbianco<\/p>\n<hr \/>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Annette Pluddemann, Richard Hobbs, Kamal R. Mahtani and Carl Heneghan.<\/p>\n<p>Em nome da Oxford COVID-19 Evidence Service Team Centre for Evidence-Based Medicine, Nuffield Departamento de aten\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria Ci\u00eancias da Sa\u00fade,<\/p>\n<p>University of Oxford<\/p>\n<p>Correspond\u00eancia para <a href=\"mailto:annette.pludermann@phc.ox.ac.uk\">annette.pludermann@phc.ox.ac.uk<\/a><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Atualizado em 6 de abril de 2020<\/p>\n<hr \/>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Estrat\u00e9gia de diagn\u00f3stico r\u00e1pido de Pneumonia adquirida na comunidade para cl\u00ednicos<\/p>\n<p><strong>PARECER\u00a0 <\/strong><\/p>\n<p>Com base nas melhores evid\u00eancias dispon\u00edveis, uma estrat\u00e9gia restrita pode ser\u00a0adequada para o diagn\u00f3stico de pneumonia comunit\u00e1ria. Tal estrat\u00e9gia pode ser particularmente adequada durante a atual pandemia de Covid-19, na qual os recursos podem ser escassos.<\/p>\n<p><strong>ABORDAGEM RECOMENDADA EM SITUA\u00c7\u00d5ES DE EMERG\u00caNCIA<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Os principais equipamentos incluem: ox\u00edmetro de pulso, * um term\u00f4metro e estetosc\u00f3pio (junto com o kit de terapia imediata de amoxicilina, doxiciclina e claritromicina).**<\/li>\n<li>A ausculta n\u00e3o \u00e9 essencial se o julgamento cl\u00ednico geral (\u201cgestalt\u201d \u2013 instinto) da PAC (parcialmente baseado na <strong>temperatura &gt;=38, frequ\u00eancia respirat\u00f3ria &gt;20*** e frequ\u00eancia card\u00edaca &gt;100 e nova confus\u00e3o mental)<\/strong> j\u00e1 \u00e9 conhecido<\/li>\n<li>*Observa\u00e7\u00e3o importante: a ausculta deve ser reservada para aqueles casos em que ela \u00e9 crucial para a tomada de decis\u00e3o.***<\/li>\n<li>Avaliar a press\u00e3o arterial aumenta significativamente o tempo de contato e deve ser considerada apenas naqueles em que contribui para a decis\u00e3o de admitir ou n\u00e3o o paciente.<\/li>\n<li>Recomendamos documentar que, durante o exame, seja realizado um \u201cexame limitado\u201d.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Lembre-se: <strong>ESTERILIZE<\/strong> todos os equipamentos utilizados nos pacientes, a cada atendimento.<\/p>\n<p>* O ox\u00edmetro de pulso proporciona uma forma simples de medir a frequ\u00eancia card\u00edaca e pode auxiliar na avalia\u00e7\u00e3o do paciente em piora cl\u00ednica. <a href=\"https:\/\/academic.oup.com\/cid\/article\/52\/3\/325\/305087\">A hipoxemia pode influenciar<\/a> o progn\u00f3stico dos pacientes com PAC, independentemente dos escores de gravidade.<\/p>\n<p>**<a href=\"https:\/\/cks.nice.org.uk\/chest-infections-adult#!scenarioRecommendation:3\">Verifique as orienta\u00e7\u00f5es do NICE<\/a> para todas as recomenda\u00e7\u00f5es de prescri\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<p>***Observa\u00e7\u00e3o importante: Os preditores independentes de derrame pleural s\u00e3o a macicez \u00e0 percuss\u00e3o e a expans\u00e3o tor\u00e1cica assim\u00e9trica<\/p>\n<p><strong>3 de abril de 2020<\/strong>: Atualiza\u00e7\u00e3o das orienta\u00e7\u00f5es do NICE<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Guia r\u00e1pido sobre COVID-19: <a href=\"https:\/\/www.nice.org.uk\/guidance\/ng165\">manejando suspeita ou confirma\u00e7\u00e3o de pneumonia em adultos na comunidade<\/a><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Para sugest\u00f5es gerais sobre o manejo dos sintomas de COVID-19, veja tamb\u00e9m o <a href=\"https:\/\/www.nice.org.uk\/guidance\/ng163\/resources\/bmj-visual-summary-for-remote-consultations-pdf-8713904797\">guia r\u00e1pido sobre manejo de sintomas da COVID-19 do NICE (incluindo no fim de vida) na comunidade.<\/a><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>EVID\u00caNCIAS PARA ESTRAT\u00c9GIA DE DIAGN\u00d3STICO R\u00c1PIDO<\/strong><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC6527561\/\">Revis\u00e3o sistem\u00e1tica de 13 estudos em 2019<\/a>, incluindo 11.144 pacientes adultos de cl\u00ednicas ambulatoriais, cl\u00ednicas de emerg\u00eancia e de estrat\u00e9gias de aten\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria, apresentando tosse, sintomas de infec\u00e7\u00e3o do trato respirat\u00f3rio e suspeita cl\u00ednica de pneumonia, que avaliou a precis\u00e3o diagn\u00f3stica das caracter\u00edsticas cl\u00ednicas para o diagn\u00f3stico de pneumonia.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>As caracter\u00edsticas cl\u00ednicas com as melhores raz\u00f5es de probabilidade positiva foram:<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<ul>\n<li>Frequ\u00eancia respirat\u00f3ria \u226520 incurs\u00f5es por minuto Raz\u00e3o de probabilidade positiva (RPP) 3,47 (95% CI, 1,46-7,23),<\/li>\n<li>Temperatura \u226538 \u00b0C RPP 3,21 (2,36-4,23),<\/li>\n<li>Frequ\u00eancia de pulso &gt;100 por minuto RPP 2,79 (1,71-4,33),<\/li>\n<li>Crepita\u00e7\u00f5es RPP 2,42 (1,19-4,69).<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/www.jabfm.org\/content\/jabfp\/32\/2\/234.full.pdf\">Revis\u00e3o sistem\u00e1tica de 12 estudos em 2019<\/a>, incluindo 10.254 pacientes adultos, avaliando os sinais e sintomas que excluem pneumonia adquirida na comunidade em pacientes ambulatoriais demonstrou que:<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<ul>\n<li>Adultos com infec\u00e7\u00e3o respirat\u00f3ria aguda que apresentavam sinais vitais normais (temperatura, frequ\u00eancia respirat\u00f3ria e frequ\u00eancia card\u00edaca) estavam em baixo risco para PAC, raz\u00e3o de probabilidade negativa (RPN), 0,24 (0,17 a 0,34).<\/li>\n<li>Sinais vitais normais, assim como exame pulmonar normal, tiveram uma RPN de 0,10 (0,07 a 0,13) &#8211; fator de dez, exclui o quadro em emerg\u00eancia.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Acesse o pdf: <a href=\"https:\/\/www.jabfm.org\/content\/jabfp\/32\/2\/234.full.pdf\">https:\/\/www.jabfm.org\/content\/jabfp\/32\/2\/234.full.pdf<\/a>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/bjgp.org\/content\/69\/684\/e444.long\">Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica de 2019<\/a> determinou a acur\u00e1cia diagn\u00f3stica da impress\u00e3o cl\u00ednica (\u201dgestalt\u201d cl\u00ednico) no diagn\u00f3stico de infec\u00e7\u00f5es, incluindo a pneumonia adquirida na comunidade, na aten\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria. A revis\u00e3o incluiu 9 estudos de pneumonia com radiografias de t\u00f3rax como padr\u00e3o de refer\u00eancia e uma preval\u00eancia m\u00e9dia de 15%.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<ul>\n<li>A acur\u00e1cia diagn\u00f3stica de uma impress\u00e3o cl\u00ednica geral teve uma RPP 7,7 (4,8-11,5) e uma RPN 0,54 (0,42-0,65) para o diagn\u00f3stico de PAC em adultos. &#8211; pr\u00f3ximo \u00e0 confirma\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica em emerg\u00eancia.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/www.ccjm.org\/content\/84\/12\/943.long\">Em uma revis\u00e3o das evid\u00eancias<\/a> para a acur\u00e1cia diagn\u00f3stica do exame f\u00edsico no diagn\u00f3stico de pneumonia, derrame pleural e doen\u00e7a pulmonar obstrutiva cr\u00f4nica, os preditores independentes de derrame pleural foram a macicez \u00e0 percuss\u00e3o (RPP 8,7; RPN 0,3) e a expans\u00e3o tor\u00e1cica assim\u00e9trica (RPP 8,1; RPN 0,29).<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/pii\/S095461110600388X\">Em um estudo com 278 pacientes<\/a> (196 homens), com idade &gt;12 anos, admitidos com sintomas respirat\u00f3rios, os sinais cl\u00ednicos que predizem, de forma independente, o derrame pleural eram a expans\u00e3o tor\u00e1cica assim\u00e9trica, RR 5,22 (IC 95% 2,06-13,23), e som maci\u00e7o \u00e0 percuss\u00e3o, RR 12,80 (IC 95% 4.23-38.70). Para o modelo multivariado final, os sinais f\u00edsicos podem ser \u00fateis para descartar, mas n\u00e3o para diagnosticar o derrame pleural.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>AVALIA\u00c7\u00c3O DA GRAVIDADE DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE<\/strong><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>O NICE recomenda o uso do escore CRB65 para avaliar os pacientes em baixo, intermedi\u00e1rio ou alto risco<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/www.nice.org.uk\/guidance\/cg191\/chapter\/1-Recommendations#community-acquired-pneumonia-3\">(https:\/\/www.nice.org.uk\/guidance\/cg191\/chapter\/1-Recommendations#community-acquired-pneumonia-3)<\/a>:<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>ESCORE CRB65 PARA AVALIA\u00c7\u00c3O DE RISCO DE MORTALIDADE NA ATEN\u00c7\u00c3O PRIM\u00c1RIA<\/strong><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>O escore CRB65 \u00e9 usado para avaliar a gravidade e o risco de mortalidade em pacientes com PAC.<\/p>\n<p>Calcule-o por meio da soma de 1 ponto para cada uma das seguintes caracter\u00edsticas de progn\u00f3stico:<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<ul>\n<li>confus\u00e3o (nota 8 ou menor no Teste Mental abreviado, ou nova desorienta\u00e7\u00e3o em tempo, espa\u00e7o ou pessoa)<\/li>\n<li>frequ\u00eancia respirat\u00f3ria elevada (30 incurs\u00f5es respirat\u00f3rias por minuto ou mais)<\/li>\n<li>press\u00e3o arterial baixa (diast\u00f3lica de 60 mmHg ou menos, ou sist\u00f3lica inferior a 90mmHg) rela\u00e7\u00e3o \u2013 sist\u00f3lica e diast\u00f3lica de 90 \/\/ 60 mmhg<\/li>\n<li>idade igual ou superior a 65 anos.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Os pacientes s\u00e3o estratificados para risco de morte da seguinte forma:<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<ul>\n<li>0: baixo risco (risco de mortalidade inferior a 1%) (provavelmente adequado para tratamento em casa)<\/li>\n<li>1 ou 2: risco intermedi\u00e1rio (1-10% de risco de mortalidade) (considere referenciar para tratamento hospitalar)<\/li>\n<li>3 ou 4: alto risco (mais de 10% de risco de mortalidade) (admiss\u00e3o hospitalar urgente)<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/bjgp.org\/content\/60\/579\/e423\">Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica<\/a> com 14 estudos de valida\u00e7\u00e3o em 2010, avaliou a validade do CRB65 para classificar a gravidade da PAC em termos de mortalidade em 30 dias e incluiu 397.875 pacientes.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>O estudo constatou que o CRB-65 prev\u00ea com precis\u00e3o a mortalidade em 30 dias dos pacientes hospitalizados, sobretudo naqueles classificados como intermedi\u00e1rios (RR 0,91, IC 95%, 0,71 a 1,17) ou de alto risco (RR 1,01, 0,87 a 1,16).<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Em ambientes comunit\u00e1rios, a CRB-65 parece prever em excesso a probabilidade de mortalidade em 30 dias em todos os estratos de risco previstos. A baixa taxa de eventos, particularmente nos estudos em ambientes comunit\u00e1rios, no entanto, tornam as estimativas sobre o desempenho da CRB65 menos precisas.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Hipoxemia:<\/strong><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/academic.oup.com\/cid\/article\/52\/3\/325\/305087\">A hipoxemia pode influenciar<\/a> o progn\u00f3stico de pacientes com PAC independentemente do CRB65.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Em um estudo com 585 pacientes internados com pneumonia leve (CRB-65 grupo 0 e 1) 50% dos pacientes apresentavam hipoxemia na admiss\u00e3o. Pacientes hipox\u00eamicos tiveram interna\u00e7\u00f5es mais longas, maior n\u00famero de interna\u00e7\u00f5es em unidades de terapia intensiva e maiores taxas de sepse grave e mortalidade do que pacientes n\u00e3o hipox\u00eamicos.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Declara\u00e7\u00e3o de transpar\u00eancia: o artigo n\u00e3o foi revisado por pares; ele n\u00e3o deve substituir o julgamento cl\u00ednico e as fontes citadas devem ser verificadas. Os pontos de vista expressos nestes coment\u00e1rios representam as opini\u00f5es dos autores, e n\u00e3o necessariamente as da institui\u00e7\u00e3o anfitri\u00e3, do NHS, do NIHR, ou do Departamento de Sa\u00fade. As opini\u00f5es n\u00e3o substituem o aconselhamento m\u00e9dico profissional.[\/vc_column_text][\/vc_column][\/vc_row]<\/p>\n<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>[vc_row][vc_column][vc_column_text]Tradutores: Eduardo Leit\u00e3o, Luis Eduardo Fontes, Ana Luiza Cabrera Martimbianco &nbsp; Annette Pluddemann, Richard Hobbs, Kamal R. Mahtani and Carl Heneghan. 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