Tradutores: Enderson Miranda, Ana Luiza Cabrera Martimbianco<\/p>\n
Veredito:<\/strong> Embora limitada, a melhor evid\u00eancia dispon\u00edvel parece apoiar as medidas de distanciamento social como forma de reduzir a transmiss\u00e3o e retardar a propaga\u00e7\u00e3o. A implementa\u00e7\u00e3o gradual e cumulativa dessas interven\u00e7\u00f5es pode ser mais eficaz. O momento e a dura\u00e7\u00e3o de tais medidas s\u00e3o cr\u00edticos.<\/span><\/p>\n ANTECEDENTES E INTRODU\u00c7\u00c3O<\/strong><\/p>\n Em resposta \u00e0 pandemia do COVID-19, o governo do Reino Unido passou da fase de conten\u00e7\u00e3o para a fase de atraso<\/a>. [1]<\/p>\n Medidas de distanciamento social est\u00e3o sendo impostas, incluindo o auto-isolamento de qualquer pessoa com sintomas espec\u00edficos. \u00c9 prov\u00e1vel que sejam adotadas mais medidas de distanciamento social, incluindo o auto-isolamento da popula\u00e7\u00e3o com mais de 70 anos e de outros grupos de maior risco, independentemente de sintomas e possivelmente por v\u00e1rios meses, para reduzir o risco de exposi\u00e7\u00e3o ao v\u00edrus. [2]<\/p>\n Essa estrat\u00e9gia n\u00e3o tem tido apoio universal. Na semana passada, em uma carta aberta ao governo<\/a>, 501 signat\u00e1rios acad\u00eamicos do Reino Unido e 40 distintos signat\u00e1rios internacionais escreveram que \u201cconsideramos insuficientes as medidas de distanciamento social adotadas hoje e acreditamos que medidas adicionais e mais restritivas devam ser tomadas imediatamente, como j\u00e1 est\u00e1 acontecendo em outros pa\u00edses do mundo<\/em>“. [3] Esses outros pa\u00edses incluem It\u00e1lia<\/a>, Espanha, Fran\u00e7a e Alemanha, onde est\u00e3o sendo implementadas restri\u00e7\u00f5es muito mais amplas<\/a>, incluindo o fechamento de escolas e espa\u00e7os p\u00fablicos, como caf\u00e9s, restaurantes, cinemas e a maioria das lojas, e em alguns casos restri\u00e7\u00f5es a quando as pessoas podem sair de casa. [4]<\/p>\n N\u00e3o se sabe se essas medidas s\u00e3o suficientes ou muito limitadas, pois atualmente existem poucas evid\u00eancias de como gerenciar o COVID-19. Portanto, avaliamos as evid\u00eancias de outros cen\u00e1rios, como pandemias de influenza, para examinar poss\u00edveis estrat\u00e9gias de distanciamento social.<\/p>\n EVID\u00caNCIA ATUAL<\/strong><\/p>\n Encontramos duas revis\u00f5es sistem\u00e1ticas not\u00e1veis. Em prepara\u00e7\u00e3o para a orienta\u00e7\u00e3o da Organiza\u00e7\u00e3o Mundial da Sa\u00fade (OMS), os Centros para Controle e Preven\u00e7\u00e3o de Doen\u00e7as em Atlanta, Ge\u00f3rgia (CDC), publicaram em maio de 2020 uma revis\u00e3o de pol\u00edticas<\/a> sobre medidas de distanciamento social da gripe influenza pand\u00eamica em ambientes n\u00e3o relacionados \u00e0 sa\u00fade (Fong 2020) [5]. Fong \u201cconduziu revis\u00f5es sistem\u00e1ticas separadas para reunir evid\u00eancias dispon\u00edveis sobre a efic\u00e1cia de seis medidas para reduzir a transmiss\u00e3o da gripe influenza na comunidade\u201d:<\/p>\n 1) isolamento de pessoas doentes Tamb\u00e9m identificamos a revis\u00e3o de Rashid e colegas, que conduziram uma revis\u00e3o sistematizada sobre distanciamento social e outras medidas relacionadas \u00e0 resposta a uma pandemia de influenza (Rashid 2015) [6]. Usamos essas avalia\u00e7\u00f5es como nossas principais fontes de dados descritivos. No entanto, complementamos os resultados das revis\u00f5es publicadas, realizando uma pesquisa r\u00e1pida e restrita no PubMed para identificar qualquer outra informa\u00e7\u00e3o relevante desde que as revis\u00f5es acima foram publicadas (a nossa estrat\u00e9gia de pesquisa est\u00e1 dispon\u00edvel no final do artigo).<\/p>\n 1) Isolamento de pessoas doentes<\/strong><\/p>\n Fong e colegas encontraram 15 estudos. Um dos estudos definiu amplamente o isolamento de casos como \u201csepara\u00e7\u00e3o ou restri\u00e7\u00e3o do movimento de pessoas doentes com uma doen\u00e7a infeciosa em casa ou em um estabelecimento de sa\u00fade para impedir a transmiss\u00e3o a outras pessoas\u201d. Os revisores encontraram oito estudos que relataram uma taxa de ataque reduzida por meio de medidas de isolamento de casos. Isolamento de casos tamb\u00e9m pode atrasar o pico da epidemia. Por exemplo, os revisores encontraram um estudo que relatou que o isolamento de 40% dos casos poderia atrasar a epidemia em 83 dias, quando comparado a nenhuma interven\u00e7\u00e3o. Outros estudos tamb\u00e9m indicaram poss\u00edveis benef\u00edcios, embora a escala do atraso variou. Eles tamb\u00e9m encontraram incerteza sobre a dura\u00e7\u00e3o do auto-isolamento. Alguns autores recomendaram o isolamento at\u00e9 que a febre diminu\u00edsse, enquanto outros recomendaram esperar at\u00e9 5 a 7 dias ap\u00f3s o in\u00edcio da doen\u00e7a.<\/p>\n 2) Rastreamento de contatos<\/strong><\/p>\n Fong e colegas identificaram quatro estudos que simularam o rastreamento de contatos. O rastreamento de contatos mostrou algum benef\u00edcio, principalmente quando combinado com outras medidas de distanciamento social. No entanto, houve variabilidade no tamanho do benef\u00edcio potencial. Em um estudo, o rastreamento de contato, em combina\u00e7\u00e3o com outras medidas, poderia atrasar o pico de uma pandemia em cerca de 6 semanas. No entanto, s\u00e3o necess\u00e1rios recursos consider\u00e1veis para o efetivo rastreamento de contatos, com evid\u00eancias limitadas sobre a rela\u00e7\u00e3o custo-benef\u00edcio. A sustentabilidade do rastreamento de contatos pode se tornar um problema, e esta interven\u00e7\u00e3o pode precisar ser limitada a indiv\u00edduos com maior risco ou em pequenas comunidades que podem trazer risco a outros.<\/p>\n 3) Quarentena de pessoas expostas<\/strong><\/p>\n Fong e colegas identificaram dados de 16 estudos. Embora a evid\u00eancia para a quarentena dom\u00e9stica seja moderada, houve um sinal suficientemente grande para sugerir que ela pode ser eficaz na redu\u00e7\u00e3o da transmiss\u00e3o, particularmente com alta ades\u00e3o (por exemplo,> 70%).<\/p>\n A revis\u00e3o de Rashid em 2015 incluiu um estudo de modelagem em que \u201ccolocando em quarentena 50% de todos os contatos com casos durante um per\u00edodo de quatro semanas antes do pico da epidemia, reduziu a carga de casos no pico em 25% e a taxa de ataques em 1,5%, atrasando o pico em cerca de 1 semana.”<\/p>\n Impactos secund\u00e1rios<\/strong><\/em><\/p>\n Fong e colegas destacaram a necessidade de considerar os custos econ\u00f4micos e sociais dessas interven\u00e7\u00f5es. Por exemplo, os benef\u00edcios da quarentena precisariam ser tomados no contexto do risco para outros membros da fam\u00edlia, um risco que pode aumentar quanto mais tempo o per\u00edodo de quarentena continuar.<\/p>\n Da mesma forma, a revis\u00e3o de Rashid em 2015 destacou o risco de contamina\u00e7\u00e3o entre casas. A revis\u00e3o incluiu um estudo observacional em estudantes universit\u00e1rios chineses e relatou \u201cum aumento significativo nas taxas de doen\u00e7as semelhante \u00e0 influenza (no Ingl\u00eas: Influenza-Like Illness – ILI) para estudantes em quarentena em uma sala com um caso confirmado de pandemia de gripe influenza H1N1 sobre aqueles n\u00e3o expostos a um caso H1N1 (26% versus 6%, P = 0,02).\u201d<\/p>\n 4) Fechamento de escolas<\/strong><\/p>\n O maior volume de evid\u00eancias para uma \u00fanica interven\u00e7\u00e3o est\u00e1 relacionado ao fechamento de escolas (101 estudos). O fechamento de escolas foi eficaz na redu\u00e7\u00e3o da transmiss\u00e3o durante as pandemias de influenza, embora o tempo e a dura\u00e7\u00e3o ideais n\u00e3o s\u00e3o claros. Os revisores identificaram dois tipos principais de estudos: aqueles em que a maioria dos estudantes foram mandados para casa e restavam apenas alguns professores e administradores para apoiar as crian\u00e7as de baixa renda que precisavam de refei\u00e7\u00f5es na escola (escola dispensada); e estudos de fechamento total da escola. No entanto, os revisores n\u00e3o lidaram separadamente com os dados desses dois cen\u00e1rios diferentes.<\/p>\n O fechamento for\u00e7ado logo antes de um feriado escolar planejado (por exemplo, algumas semanas antes da P\u00e1scoa) pode ter benef\u00edcios. Alguns cuidados sobre quando reabrir as escolas podem ser necess\u00e1rios, pois h\u00e1 evid\u00eancias de aumento das taxas de infec\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a reabertura. Quaisquer efeitos negativos do fechamento prolongado precisam ser considerados, incluindo o est\u00edmulo de contatos indesejados em outros espa\u00e7os sociais e o aumento das responsabilidades dos pais, o que pode esgotar a for\u00e7a de trabalho em outras \u00e1reas essenciais. Vale ressaltar que o efeito da influenza em crian\u00e7as parece ser diferente do COVID-19, que geralmente \u00e9 mais leve. No entanto, n\u00e3o se sabe se a coinfec\u00e7\u00e3o subjacente \u00e9 mais comum em crian\u00e7as do que em adultos [7,8].<\/p>\n Impactos secund\u00e1rios<\/strong><\/em><\/p>\n Rashid e colegas destacaram os consider\u00e1veis impactos sociais e econ\u00f4micos secund\u00e1rios relacionados ao fechamento de escolas, incluindo evid\u00eancias de que \u201c16-45% dos pais precisariam se demitir para supervisionar as crian\u00e7as em casa, 16% a 18% dos pais perderiam renda e cerca de 20% das fam\u00edlias teriam dificuldade em providenciar servi\u00e7os de bab\u00e1 e assist\u00eancia.\u201d Os autores identificaram um modelo baseado no Reino Unido que estimou que o custo do fechamento de escolas poderia ser de \u201c\u00a30,2 bilh\u00e3o a \u00a31,2 bilh\u00e3o de libras por semana, representando cerca de 0,2% a 1% do PIB para o fechamento de escolas em uma pandemia com dura\u00e7\u00e3o estimada de 12 semanas.” Os revisores tamb\u00e9m observaram que \u201cuma an\u00e1lise comparativa das medidas de sa\u00fade p\u00fablica para mitiga\u00e7\u00e3o de pandemias constatou que o fechamento universal e cont\u00ednuo de escolas era menos econ\u00f4mico do que armazenar medicamentos antivirais ou vacinas pr\u00e9-pand\u00eamicas, com o fechamento de escolas sendo entre 14 a 21 vezes mais caros do que estrat\u00e9gias de interven\u00e7\u00e3o com antivirais ou pr\u00e9-vacina\u00e7\u00e3o, baseando-se em benef\u00edcios equivalentes a morbidade e mortalidade.\u201d Eles tamb\u00e9m destacaram os riscos sociais, incluindo a possibilidade de que as crian\u00e7as fiquem com cuidados inadequados, fiquem em cuidados de irm\u00e3os menores de idade e tenham menos apoio financeiro para refei\u00e7\u00f5es gratuitas.<\/p>\n Implementando o distanciamento social nas escolas<\/strong><\/em><\/p>\n A nossa pesquisa suplementar identificou um estudo adicional conduzido por Faherty e colegas, que realizaram um estudo qualitativo<\/a> “para explorar as perspetivas dos funcion\u00e1rios e oficiais das escolas sobre a viabilidade de implementar uma s\u00e9rie de pr\u00e1ticas de distanciamento social para reduzir a transmiss\u00e3o da influenza durante uma pandemia” [9].<\/p>\n Os principais temas para apoiar a implementa\u00e7\u00e3o ideal do distanciamento social nas escolas inclu\u00edram:<\/p>\n * a necessidade de garantir a ades\u00e3o entre tutores, professoreis, administradores e l\u00edderes de ensino, pais e outras partes interessadas; Em mar\u00e7o de 2020, a OMS divulgou \u201cMensagens e a\u00e7\u00f5es principais para a preven\u00e7\u00e3o e controle do COVID-19 nas escolas<\/a>\u201d. [10]<\/p>\n 5) Mudan\u00e7as nos locais de trabalho<\/strong><\/p>\n Fong e colegas identificaram 18 estudos. No geral, houve alguma evid\u00eancia de que a implementa\u00e7\u00e3o de medidas nos locais de trabalho, por exemplo, trabalho remoto, turnos escalonados e feriados prolongados, poderiam retardar a transmiss\u00e3o e atrasar o pico da epidemia, embora que o tamanho do efeito variou. Por exemplo, um estudo de simula\u00e7\u00e3o mostrou que \u201co fechamento nacional de escolas e locais de trabalho por semanas atrasaria o tempo de pico de ocorr\u00eancia em 5 a 8 dias”. O impacto no fechamento de universidades era menos certo.<\/p>\n Impactos secund\u00e1rios<\/strong><\/em><\/p>\n O momento das mudan\u00e7as nos locais de trabalho e as poss\u00edveis implica\u00e7\u00f5es sociais e econ\u00f4micas precisam ter uma considera\u00e7\u00e3o cuidadosa. Rashid e colegas destacaram o potencial da consider\u00e1vel perda de renda de funcion\u00e1rios que tivessem que sobreviver com o fechamento de seus trabalhos, bem como o risco log\u00edstico de que as cadeias de suprimentos sejam interrompidas para bens essenciais e importantes.<\/p>\n 6) Evitar multid\u00f5es e restringir movimentos<\/strong><\/p>\n Tr\u00eas estudos foram identificados na revis\u00e3o de Fong. Evid\u00eancias limitadas sugerem que evitar grandes grupos e reuni\u00f5es em massa pode ser ben\u00e9fico, mas houve uma incerteza consider\u00e1vel sobre o tamanho da multid\u00e3o que constituiria uma \u201creuni\u00e3o em massa\u201d. Um estudo relatou que a proibi\u00e7\u00e3o de reuni\u00f5es p\u00fablicas, em combina\u00e7\u00e3o com outras interven\u00e7\u00f5es, por uma mediana de 4 semanas, poderia reduzir a taxa de mortalidade semanal. Houve uma certa evid\u00eancia de correla\u00e7\u00e3o positiva entre a dura\u00e7\u00e3o da proibi\u00e7\u00e3o e a redu\u00e7\u00e3o da taxa de mortalidade.<\/p>\n Um estudo de modelagem na revis\u00e3o de Rashid sugeriu que “reuni\u00f5es em massa pouco antes de um pico epid\u00eamico poderiam aumentar o pico da epidemia em cerca de 10%, mas em outros momentos o impacto seria pequeno”.<\/p>\n Rashid e colegas relataram que “n\u00e3o houve um consenso universal entre os estudos de modelagem sobre o impacto de restri\u00e7\u00f5es ao movimento”. Eles relataram um estudo que mostrou que “atrasos moderados (de 1 a 1,5 semanas) poderiam ser obtidos por restri\u00e7\u00f5es estritas de mobilidade interna (redu\u00e7\u00e3o de mais de 50% na frequ\u00eancia m\u00e9dia de viagens), quando aplicadas nos est\u00e1gios iniciais da pandemia por um per\u00edodo de 2-4 semanas”. Entretanto, eles citaram outro estudo de modelagem que mostrou que “restri\u00e7\u00f5es de viagens fracas (restri\u00e7\u00f5es de viagens de 10%) podem na realidade aumentar as taxas de ataques devido a impedir que os viajantes transmitam mais infec\u00e7\u00f5es em suas \u00e1reas locais”.<\/p>\n EVID\u00caNCIAS EMERGENTES SOBRE COVID-19<\/strong><\/p>\n Informa\u00e7\u00f5es sobre os efeitos do distanciamento social durante a atual pandemia do COVID-19 est\u00e3o emergindo mas continuam limitadas, baseado no ineditismo da doen\u00e7a.<\/p>\n V\u00e1rias estrat\u00e9gias de distanciamento social, incluindo bloqueios de cidades, medidas de triagem em esta\u00e7\u00f5es de trem e aeroportos, e buscas ativas de casos e isolamento de casos suspeitos parecem estar diminuindo a transmiss\u00e3o do COVID-19 fora da prov\u00edncia de Hubei<\/a>. [11]<\/p>\n A modelagem matem\u00e1tica<\/a> de medidas para retardar as taxas de transmiss\u00e3o do COVID-19 na Cor\u00e9ia do Sul [12] sugeriu que medidas preventivas, como distanciamento social e uma variedade de outras medidas, eram cruciais na redu\u00e7\u00e3o da propaga\u00e7\u00e3o do v\u00edrus.<\/p>\n Modelos baseados em dados da propaga\u00e7\u00e3o do COVID-19 na China<\/a>, chamados de modelos suscet\u00edveis expostos a quarentena recuperada (do Ingl\u00eas susceptible-exposed-infectious-quarantine-recovered<\/em> – SEIQR) [13], mostraram que o distanciamento social substancial por 30 dias obteve benef\u00edcios significativos em Wuhan e Hubei. Os modelos sugeriram que o maior benef\u00edcio poderia ser obtido com a implementa\u00e7\u00e3o gradual das medidas de distanciamento social, come\u00e7ando na \u00e1rea com maior preval\u00eancia. No entanto, o tempo da implementa\u00e7\u00e3o das medidas foi crucial. Por exemplo, o efeito ben\u00e9fico foi parcialmente neutralizado se as medidas forem implementadas muito cedo.<\/p>\n Os resultados de um estudo recente de modelagem<\/a> de casos brit\u00e2nicos de COVID-19 refor\u00e7aram a necessidade de medidas de distanciamento social como parte de um \u2018pacote de interven\u00e7\u00f5es\u2019. Os autores conclu\u00edram que a efic\u00e1cia de qualquer interven\u00e7\u00e3o isolada provavelmente \u00e9 limitada e que as interven\u00e7\u00f5es precisam ser combinadas para ter um efeito substantivo na transmiss\u00e3o. Eles descreveram uma combina\u00e7\u00e3o de isolamento domiciliar de casos suspeitos, quarentena domiciliar de pessoas que moram na mesma casa e distanciamento social de idosos e outras pessoas com maior risco de doen\u00e7a grave como pol\u00edticas de mitiga\u00e7\u00e3o ideais, o que poderia reduzir o pico de demanda de assist\u00eancia m\u00e9dica em 2\/3 e mortes pela metade. Os autores observaram que \u201ca interrup\u00e7\u00e3o de reuni\u00f5es em massa \u00e9 projetada de causar um impacto relativamente pequeno (resultados n\u00e3o mostrados) porque o tempo de contato nesses eventos \u00e9 relativamente pequeno comparado ao tempo gasto em casa, nas escolas ou nos locais de trabalho e em outros locais da comunidade, como bares e restaurantes. ” Eles tamb\u00e9m destacaram a poss\u00edvel necessidade de um per\u00edodo prolongado de tempo em que essas medidas precisem permanecer em vigor, para evitar uma recupera\u00e7\u00e3o na transmiss\u00e3o at\u00e9 que uma vacina se torne dispon\u00edvel. [14]<\/p>\n A Public Health England<\/em> tamb\u00e9m j\u00e1 publicou as \u201cOrienta\u00e7\u00f5es sobre distanciamento social para todos no Reino Unido e prote\u00e7\u00e3o de idosos e adultos vulner\u00e1veis.<\/a> [15]<\/p>\n CONCLUS\u00d5ES<\/strong> Transpar\u00eancia do processo de produ\u00e7\u00e3o e divulga\u00e7\u00e3o:<\/strong> o artigo n\u00e3o teve revis\u00e3o por pares; ele n\u00e3o deve substituir o julgamento cl\u00ednico individual e as fontes citadas devem ser checadas. O ponto de vista expresso neste coment\u00e1rio representa o ponto de vista dos autores e n\u00e3o necessariamente o ponto de vista da institui\u00e7\u00e3o sede, o NHS, o NIHR, ou o Departamento de Sa\u00fade. Os pontos de vista n\u00e3o substituem a recomenda\u00e7\u00e3o do m\u00e9dico.<\/p>\n Link para o original:\u00a0<\/strong>https:\/\/www.cebm.net\/what-is-the-evidence-for-social-distancing-during-global-pandemics-a-rapid-summary-of-current-knowledge\/<\/a><\/p>\n Autores<\/strong><\/p>\n Kamal R. Mahtani<\/strong> \u00e9 cl\u00ednico geral, professor associado e diretor adjunto do Centro de Medicina Baseada em Evid\u00eancias do Departamento de Ci\u00eancias da Sa\u00fade de Nuffield, na Universidade de Oxford. Ele tamb\u00e9m \u00e9 editor associado da revista BMJ Evidence-Based Medicine e diretor do programa de mestrado em Sa\u00fade Baseada em Evidencias (Revis\u00f5es Sistem\u00e1ticas<\/a>) da Universidade de Oxford.<\/p>\n Carl Heneghan<\/strong> \u00e9 o editor chefe do BMJ EBM<\/a> e professor de Medicina Baseada em Evidencia EBM no Centro de Medicina Baseada em Evid\u00eancias do Departamento de Ci\u00eancias da Sa\u00fade de Nuffield, na Universidade de Oxford.<\/p>\n
\n2) rastreamento de contatos
\n3) quarentena de pessoas expostas
\n4) fechamento de escolas
\n5) mudan\u00e7as nos locais de trabalho
\n6) evitar multid\u00f5es e restringir movimentos<\/p>\n
\n* utilizar esse compromisso para manter comportamentos apropriados fora das escolas;
\n* considera\u00e7\u00e3o adequada dos poss\u00edveis impactos negativos, priorizando a seguran\u00e7a do aluno e considerando a combina\u00e7\u00e3o de diferentes pr\u00e1ticas;
\n* aumentar a disponibilidade de recursos extras;
\n* a necessidade de tomar decis\u00f5es de forma colaborativa;
\n* sempre que poss\u00edvel e apropriado, a inclus\u00e3o de flexibilidade para adaptar a orienta\u00e7\u00e3o nacional aos contextos locais.<\/p>\n
\n* Dados globais sobre o COVID-19 continuam sendo coletados. Eles devem ser ativamente analisados \u200b\u200be usados \u200b\u200bpara apoiar a tomada de decis\u00f5es em tempo real. No entanto, at\u00e9 que essa base de evid\u00eancias cres\u00e7a, as pol\u00edticas atuais do COVID-19 podem se basear em infer\u00eancias de outros cen\u00e1rios, como pandemias de influenza.
\n* Embora limitada, a melhor evid\u00eancia dispon\u00edvel parece apoiar as medidas de distanciamento social como um meio de reduzir a transmiss\u00e3o e retardar a propaga\u00e7\u00e3o.
\n* A implementa\u00e7\u00e3o escalonada e cumulativa dessas interven\u00e7\u00f5es pode ser mais eficaz.
\n* O momento e a dura\u00e7\u00e3o de tais medidas parecem ser cr\u00edticos.
\n* A amplitude das medidas, incluindo a \u201cconten\u00e7\u00e3o de toda a comunidade<\/a>\u201d, [16] precisa ser considerada no contexto e o equil\u00edbrio da prov\u00e1vel rela\u00e7\u00e3o benef\u00edcio-dano, os custos econ\u00f4micos e o potencial do aumento de taxas de infec\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a remo\u00e7\u00e3o das medidas.<\/p>\n
\n