{"id":1364,"date":"2019-11-09T23:30:11","date_gmt":"2019-11-09T23:30:11","guid":{"rendered":"http:\/\/oxfordbrazilebm.com\/?page_id=1364"},"modified":"2019-11-09T23:30:11","modified_gmt":"2019-11-09T23:30:11","slug":"vies-de-confusao-por-indicacao","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/oxfordbrazilebm.com\/index.php\/vies-de-confusao-por-indicacao\/","title":{"rendered":"Vi\u00e9s de confus\u00e3o por indica\u00e7\u00e3o"},"content":{"rendered":"

[vc_row bg_type=”bg_color” css=”.vc_custom_1572747881603{padding-top: 10px !important;padding-bottom: 10px !important;}” bg_color_value=”#f7f7f7″][vc_column width=”1\/3″][vc_column_text]Nome original do vi\u00e9s:<\/b> Confounding by indication bias[\/vc_column_text][\/vc_column][vc_column width=”1\/3″][vc_column_text]Tradutor: <\/strong>Ana Luiza Cabrera Martimbianco<\/p>\n

Primeiro revisor: <\/strong>Rafael Leite Pacheco<\/p>\n

Segundo revisor: <\/strong>Rachel Riera<\/p>\n

 <\/p>\n

 [\/vc_column_text][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column]

<\/div>[vc_separator]
<\/div>[\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column][vc_column_text]<\/p>\n

\u00a0<\/strong>Uma distor\u00e7\u00e3o que modifica a associa\u00e7\u00e3o entre uma exposi\u00e7\u00e3o e um desfecho, causada pela presen\u00e7a de uma indica\u00e7\u00e3o para a exposi\u00e7\u00e3o que \u00e9 a verdadeira causa do desfecho.<\/p>\n

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Introdu\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n

Quando uma exposi\u00e7\u00e3o parece estar associada a um desfecho, o desfecho pode, de fato, ser causado pela indica\u00e7\u00e3o para a qual a exposi\u00e7\u00e3o foi usada ou por algum fator associado \u00e0 indica\u00e7\u00e3o. A associa\u00e7\u00e3o aparente entre a exposi\u00e7\u00e3o e o desfecho \u00e9 ent\u00e3o confundida pela indica\u00e7\u00e3o, que \u00e9 a verdadeira causa do desfecho. Em alguns casos, a indica\u00e7\u00e3o pode mascarar o desfecho.<\/p>\n

Confus\u00e3o por indica\u00e7\u00e3o \u00e9 muito comum em estudos observacionais (por exemplo, estudos caso-controle e coorte). Ela pode ocorrer em rela\u00e7\u00e3o a desfechos ben\u00e9ficos ou mal\u00e9ficos e pode resultar em um aumento ou redu\u00e7\u00e3o no risco aparente do desfecho.<\/p>\n

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Figura 1.<\/strong> Princ\u00edpio geral do vi\u00e9s de confus\u00e3o por indica\u00e7\u00e3o<\/p>\n

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Exemplo<\/strong><\/p>\n

Um estudo observacional sugeriu que crian\u00e7as que receberam paracetamol tinham maior probabilidade de desenvolver asma, rinoconjuntivite e eczema mais tarde ao longo da vida. No entanto, esse resultado pode ter sido confundido por uma associa\u00e7\u00e3o entre febre ou infec\u00e7\u00e3o e um risco posterior de asma, etc. (Figura 2<\/strong>). Como este foi um estudo com question\u00e1rio, o vi\u00e9s de mem\u00f3ria tamb\u00e9m pode ter afetado o resultado.<\/p>\n

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Figura 2<\/strong>. Um exemplo de um potencial vi\u00e9s de confus\u00e3o por indica\u00e7\u00e3o do risco aumentado de asma tardia observado em crian\u00e7as que receberam paracetamol<\/p>\n

Um estudo retrospectivo observacional concluiu que os bloqueadores de receptores da angiotensina (BRA) eram mais eficazes do que os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) para um amplo espectro de doen\u00e7as cardiovasculares e em diversos desfechos cl\u00ednicos, incluindo mortalidade cardiovascular, infarto do mioc\u00e1rdio n\u00e3o fatal, acidente vascular cerebral n\u00e3o fatal e hospitaliza\u00e7\u00e3o por doen\u00e7a cardiovascular. Apesar de usar escores de propens\u00e3o para parear os grupos, \u00e9 plaus\u00edvel que um grande n\u00famero de pacientes que tomaram inibidores da ECA logo ap\u00f3s um infarto do mioc\u00e1rdio (com alto risco de eventos adversos) tenham sido pareados com pacientes que usaram BRA para hipertens\u00e3o arterial (com risco relativamente baixo de eventos adversos) com propens\u00e3o semelhante, gerando assim um alto risco de vi\u00e9s de confus\u00e3o por indica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

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Impacto<\/strong><\/p>\n

Em uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica de estudos observacionais sobre a efetividade da vacina contra influenza, Remschmidt e colaboradores investigaram o impacto do vi\u00e9s de confus\u00e3o por indica\u00e7\u00e3o. Alguns estudos mostraram que a vacina\u00e7\u00e3o era menos prov\u00e1vel em pacientes com doen\u00e7as cr\u00f4nicas, que tamb\u00e9m estavam piores de sa\u00fade e, portanto, tinham um risco basal maior de eventos adversos do que indiv\u00edduos saud\u00e1veis. A menos que o ajuste adequado tenha sido feito para as pessoas que estavam em pior estado geral de sa\u00fade quando receberam a vacina, a efetividade pode ter sido subestimada (Figura 3<\/strong>). Dos 23 estudos inclu\u00eddos, os autores identificaram 17 (74%) que continham alguma forma de vi\u00e9s de confus\u00e3o por indica\u00e7\u00e3o. Doze estudos que relataram mortalidade por qualquer causa inclu\u00edram ajustes para potenciais fatores de confus\u00e3o (por exemplo, idade, etnia, sexo, comorbidades). O ajuste para fatores de confus\u00e3o aumentou o efeito ben\u00e9fico da vacina\u00e7\u00e3o em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 mortalidade por qualquer causa em 12% (IC 95%: 7 a 17%).<\/p>\n

O efeito oposto (ou seja, a superestimativa do tamanho do efeito ben\u00e9fico) pode ocorrer quando os participantes que s\u00e3o vacinados em um estudo t\u00eam uma menor preval\u00eancia de comorbidades, conforme indicado pelas caracter\u00edsticas basais, do que os participantes que n\u00e3o s\u00e3o vacinados. Remschmidt e colaboradores denominaram este evento de \u2018vi\u00e9s de vacinados saud\u00e1veis\u2019, que \u00e9 um exemplo de vi\u00e9s volunt\u00e1rio.<\/p>\n

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Passos para preven\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n

O desenho cuidadoso do estudo pode reduzir o risco de vi\u00e9s de confus\u00e3o por indica\u00e7\u00e3o. Por exemplo, incluir diferentes indica\u00e7\u00f5es para as mesmas exposi\u00e7\u00f5es permite que a associa\u00e7\u00e3o entre a exposi\u00e7\u00e3o e o desfecho em rela\u00e7\u00e3o a cada uma das indica\u00e7\u00f5es individuais seja analisada separadamente. Um desfecho consistente em todas as indica\u00e7\u00f5es sugere que o mesmo seja realmente devido \u00e0 exposi\u00e7\u00e3o, uma vez que \u00e9 improv\u00e1vel que cada indica\u00e7\u00e3o diferente cause o mesmo desfecho.<\/p>\n

Este m\u00e9todo foi usado em um estudo observacional em que houve um aumento da incid\u00eancia de c\u00e2ncer de es\u00f4fago em pessoas que usavam inibidores da bomba de pr\u00f3tons (IBP). Neste caso, o potencial vi\u00e9s de confus\u00e3o foi a indica\u00e7\u00e3o do tratamento (a raz\u00e3o para o uso dos IBPs). O resultado observado, um risco aumentado de c\u00e2ncer de es\u00f4fago, pode ter resultado tanto do tratamento em si quanto da indica\u00e7\u00e3o do tratamento. Para investigar este fato, Brusselaers e colaboradores analisaram os dados considerando separadamente: (a) indica\u00e7\u00f5es com um risco aumentado de c\u00e2ncer, (b) indica\u00e7\u00f5es sem associa\u00e7\u00e3o conhecida e (c) indica\u00e7\u00f5es com risco reduzido de c\u00e2ncer. As an\u00e1lises mostraram rela\u00e7\u00e3o persistente entre os tr\u00eas grupos, sugerindo verdadeira associa\u00e7\u00e3o entre IBP e c\u00e2ncer de es\u00f4fago.<\/p>\n

Planejar estudos que incluam diferentes indica\u00e7\u00f5es permite que os autores fa\u00e7am a estratifica\u00e7\u00e3o das diferentes indica\u00e7\u00f5es e concluam, a partir da interpreta\u00e7\u00e3o dos resultados, que a exposi\u00e7\u00e3o (e n\u00e3o a indica\u00e7\u00e3o), \u00e9 mais prov\u00e1vel de ter causado o desfecho.<\/p>\n

Ao interpretar os resultados dos estudos observacionais, deve-se sempre estar ciente da possibilidade de vi\u00e9s de confus\u00e3o por indica\u00e7\u00e3o, e ter o cuidado de consider\u00e1-lo na interpreta\u00e7\u00e3o. Os resultados podem ser analisados considerando os vieses conhecidos de confus\u00e3o relacionados \u00e0 indica\u00e7\u00e3o, e controlando estatisticamente seus efeitos. No entanto, evidentemente, n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel controlar fatores de confus\u00e3o desconhecidos.<\/p>\n

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 <\/p>\n

Deve ser citado como<\/strong>:<\/p>\n

Catalogue of bias collaboration, Aronson JK, Bankhead C, Mahtani KR, Nunan D. Confounding by indication. In Catalogue Of Biases. 2018. https:\/\/catalogofbias.org\/biases\/confounding-by-indication<\/a><\/u><\/p>\n

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Fontes:<\/strong><\/p>\n

Kyriacou DN, Lewis RJ. Confounding by Indication in Clinical Research.<\/a> JAMA. 2016;316(17):1818-9.<\/p>\n

Beasley R, et al<\/em>.; ISAAC Phase Three Study Group. Association between paracetamol use in infancy and childhood, and risk of asthma,<\/a> rhinoconjunctivitis, and eczema in children aged 6-7 years: analysis from Phase Three of the ISAAC programme. Lancet. 2008 20;372(9643):1039-48.<\/p>\n

Remschmidt C, et al<\/em> Frequency and impact of confounding by indication and healthy vaccinee bias in observational studies assessing influenza vaccine effectiveness<\/a>: a systematic review. BMC Infectious Diseases. 2015;15:429.<\/p>\n

Brusselaers N, et al<\/em>. Maintenance proton pump inhibition therapy and risk of oesophageal cancer.<\/a> Cancer Epidemiol. 2018;53:172-7.<\/p>\n

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